LỜI NÓI ĐẦU

Nghiện ma túy đó và đang trở thành vấn nạn thực sự cho nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam.

Ngoài những ma tỳy truyền thống như thuốc phiện, cần sa, heroin… người nghiện ma túy (đặc biệt là thanh niên) đang dần chuyển sang sử dụng ma tỳy nhúm kớch thần như methamphetamin, ecstasy (vẫn được gọi chung là ma tỳy tổng hợp).

Cỏc hậu quả do nghiện ma tỳy gõy ra là rất nghiờm trọng, vỡ thế cai nghiện và chống tỏi nghiện thành công cho người nghiện cú ý nghĩa rất to lớn trong việc phũng chống ma tỳy.

Hiện nay, các cơ sở cai nghiện sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để cắt cơn cai nghiện cho người nghiện ma túy, nhưng tỷ lệ tỏi nghiện ma tỳy rất lớn do công tác điều trị chống tỏi nghiện chưa được chỳ ý nhiều và cũn gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật.

Cuốn sỏch này sẽ trỡnh bày cỏc triệu chứng, chẩn đoán và các phương pháp cai nghiện một cỏch cụ thể và chi tiết, đặc biệt, cuốn sách đưa ra các phương pháp điều trị chống tỏi nghiện và hướng dẫn cho người đọc tỷ mỉ cỏch thực hiện.

Ngoài chủ đề cai nghiện ma tỳy, cuốn sỏch cũng dành một số trang núi về bệnh nghiện game online - một vấn nạn nguy hiểm khụng kộm gỡ nghiện ma tỳy. Tỏc giả trỡnh bày chi tiết cỏc triệu chứng, chẩn đoán, cỏch phỏt hiện người nghiện game online; các phương pháp điều trị nghiện game online cũng được tỏc giả nờu ra một rất cụ thể và chi tiết.

Sách dùng cho các đối tượng là bỏc sĩ chuyờn khoa Tâmthần, sinh viờn ngành Y và những ai quan tâm đến chủ đề cai nghiện ma tỳy, nghiện game online.

Mong nhận được sự đóng góp ý kiến của cỏc bạn đọc !

Tác giả

TS. Bùi Quang Huy.     

 

 

THAM GIA BIấN SOẠN

 

Tiến sĩ, Bỏc sĩ chuyờn khoa cấp II Bựi Quang Huy (chủ biờn)

Chủ nhiệm Khoa Tâm thần - Bệnh viện 103,

Giảng viờn bộ mụn Tâmthần và Tâmlý y học - Học viện Quõn y.

 

Thạc sĩ Phựng Thanh Hải

Bỏc sĩ Khoa 3 Bệnh viện Tâmthần Trung ương I, Thường Tớn - Hà Nội.

 

 

MỤC LỤC

 

Lời nói đầu

Chương 1: Cai nghiện ma tỳy

Nghiện ma tỳy nhúm opioid                          Bựi Quang Huy

Nghiện amphetamin

và cỏc dẫn xuất của nú                                   Phựng Thanh Hải

Nghiện cần sa                                                Bựi Quang Huy

Nghiện cocain                                                Bựi Quang Huy

Chương 2: Cai nghiện game online                Bựi Quang Huy

 

Chương 1: CAI NGHIỆN MA TÚY

Hiện nay, cú hai nhúm ma tỳy chủ yếu là:

- Nhúm opioid, gồm: thuốc phiện, morphin, dolagan, methadon, heroin…

- Nhúm kớch thần, gồm: amphetamin và cỏc dẫn xuất của nú, cần sa, cocain…

Để tiện trỡnh bày, chỳng tụi sẽ lần lượt đề cập đến phương pháp cai nghiện cỏc loại ma tỳy trờn theo thứ tự sau:

1. Nhúm opiod (chủ yếu là heroin)

2. Amphetamin và cỏc dẫn xuất của nú (methamphetamin, ecstasy)

3. Cần sa

4. Cocain

NGHIỆN MA TÚY NHểM OPIOID

(nhúm thuốc phiện)

1. Khỏi niệm ma tỳy nhúm opioid

Cú khoảng 20 ma túy nhóm này và chúng được sử dụng rộng rói trờn khắp thế giới. Heroin là ma tỳy phổ biến nhất của nhúm này, mặc dự heroin không được sử dụng để điều trị trong y học. Tất cả các ma túy nhóm opioid khi vào cơ thể đều kớch thớch lờn cỏc thụ cảm thể morphin trờn nóo gõy ra cỏc tỏc dụng rất đặc trưng, vỡ vậy các ma túy này đều cú tỏc dụng giống nhau.

Thuốc phiện đó được loài người biết đến cách đây hơn 3500 năm. Sau khi morphin (năm 1806) và codein (năm 1832) được phỏt hiện, cỏc chất này đó nhanh chúng thay thế cho thuốc phiện. Tuy nhiờn, hỡnh thức hỳt thuốc phiện vẫn tồn tại đến ngày nay tại một số khu vực trờn thế giới, trong đó có Việt Nam.

Ngày nay, cỏc nhà Tâmthần học trờn thế giới chia cỏc rối loạn do ma tỳy opioid gõy ra thành 2 loại chớnh:

- Cỏc rối loạn do sử dụng ma tỳy gồm: lạm dụng opioid và nghiện oipoid.

- Cỏc rối loạn do ma tỳy gõy ra gồm: say ma tỳy, hội chứng cai ma tỳy…

Cỏc ma tỳy nhúm opioid

Tờn gốc Tên thương mại Morphin Heroin (diacetylmorphine) Hydromorphone (dihydromorphinone) Dilaudid Oxymorphon (dihydrohydroxymorphinone) Numorphan Levorphanol Levo-Dromoran Methadon Dolophine Meperidin (pethidin) Demerol, Pethadol Fentanyl Codein Sublimaze Hydrocodon (dihydrocodeinon) Hycodan Drocod (dihydrocodein) Synalgos-DC, compal Oxycodon (dihydrohydroxycodeinon) Roxicodone, oxycontin, percodan, Percocet, vicodin Propoxyphen Darvon, others Buprenorphin Buprenex Pentazocin Talwin Nalbuphin Nubain Butorphanol Stadol

 

Nghiện opioid bao gồm một nhúm triệu chứng về cơ thể, về hành vi và nhận thức do sử dụng lặp đi lặp lại ma tỳy opioid gõy ra.

Lạm dụng opioid bao gồm cỏc rối loạn do ma tỳy gõy ra trong vũng 12 thỏng nhưng chưa đủ nặng để trở thành nghiện ma tỳy.

          Cỏc rối loạn do ma tỳy opioid gõy ra là cỏc hiện tượng phổ biến như say ma tỳy, hội chứng cai ma tỳy, rối loạn giấc ngủ do ma tỳy, mất chức năng tỡnh dục do ma tỳy. Sảng do ngộ độc ma tỳy rất hay gặp trong cỏc khoa cấp cứu của cỏc bệnh viện; loạn thần do ma tỳy, rối loạn cảm xỳc do ma tỳy cũng khỏ phổ biến khi ngừng sử dụng ma tỳy.

          Cỏc bệnh lõy truyền do tiêm ma túy hay được nhắc đến là viêm gan B, C và đặc biệt là HIV/AIDS.

          Một số ma tỳy tổng hợp như mathadon, meperidin được dùng trong lâm sàng điều trị cai heroin (thay thế cho heroin). Cỏc chất khỏng ma tỳy bao gồm naloxon (narcan), naltrexon (revia), nalorphin, levallorphan và apomorphin.

2. Dịch tễ học

          Khụng thể xác định chớnh xỏc số người nghiện ma tỳy opioid vỡ người nghiện thường tỡm cỏch che dấu tỡnh trạng nghiện của mỡnh. Người ta cho rằng số người nghiện thực tế cú thể cao gấp 3-4 lần số người nghiện được quản lý. Số lượng người nghiện ma tỳy cũng biến động khụng ngừng theo thời gian và tăng mạnh từ năm 2000 đến 2007 (khoảng 178.305 người); từ năm 2007 đến nay, số người nghiện ma tỳy opioid có xu hướng giảm (khoảng 146.731 người). Đến nay, toàn bộ 63/63 tỉnh, thành phố, trờn 90% cỏc quận, huyện, thị xó và 56,54% số xó, phường, thị trấn có người nghiện ma tỳy.

          Số liệu cụ thể của Bộ Cụng an cho thấy: nếu như tháng 6 năm 2002, cả nước cú hơn 118.400 người nghiện ma tuý opioid cú hồ sơ kiểm soỏt thỡ đến thỏng 9, con số này đó tăng lên 131.000; thỏng 12-2007, số người nghiện ma tỳy cú quản lý là 178.305 người, nhưng đến ngày 15/12/2009  cả nước chỉ cũn 146.731 người nghiện ma tỳy opioid. Số người nghiện là cụng nhõn viờn chức mà chưa được kiểm tra phỏt hiện cũn rất lớn.

          Độ tuổi của người nghiện ngày càng "trẻ húa", năm 2001, người nghiện ma tỳy opioid dưới 30 tuổi chiếm 57,7%, nhưng đến năm 2009 đó là 68,3%; khoảng 2/3 số người nghiện có độ tuổi 15 đến 30. Tuổi bỡnh quõn của người nghiện opioid là 24-25 tuổi. Ở các nước Âu-Mỹ, tỷ lệ nghiện ma tỳy opioid ở nam/nữ là 3/1 (nữ chiếm khoảng 25% số người nghiện), nhưng ở Việt nam, nữ chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ số người nghiện, tuy nhiên, người nghiện là nữ đang tăng tăng lên, từ 2% năm 2005 lên đến 5% vào thời điểm hiện nay.

          Đa số người nghiện ma tỳy opioid bị thất nghiệp. Tỷ lệ này giao động ở các địa phương, từ 50%- 80%, riờng ở Hà Nội (năm 2006) tỷ lệ này là 84%.

          Ma tỳy nhúm opioid chiếm tỷ lệ rất cao trong số các ma túy đang có mặt ở Việt Nam, trong đó heroin chiếm tỷ lệ cao nhất (87%). Cỏc ma tuý tổng hợp (amphetamin, methamphetamin) chỉ chiếm 4,5%, cỏc chất ma tuý khỏc (cần sa, cocain…) là 8,5%. Hỡnh thức sử dụng chủ yếu là tiờm tĩnh mạch (86,3%), hỳt hớt và uống chiếm tỷ lệ nhỏ (13,7%).

3. Tác dụng dược lý và hiện tượng dung nạp, phụ thuộc

3.1. Tỏc dụng

          Từ những năm 70 của thế kỷ trước, người ta đó phỏt hiện ra hiệu quả của ma tỳy nhúm opioid cú được là do chúng tác dụng trên các thụ cảm thể opiod (cũn gọi là thụ cảm thể morphin). Cỏc tỏc động này gây ra các hiệu quả đặc trưng của opioid là giảm đau, ức chế hô hấp, táo bún và gõy nghiện. Cú hai loại thụ cảm thể morphin, đó là: loại ẻº có tác dụng giảm đau, đi tiểu và an dịu; cũn loại thụ cảm thể ẻ´ chỉ có tác dụng giảm đau.

          Năm 1974, người ta tỡm ra cỏc peptit trong cơ thể có tác dụng giống với opioid (cũn gọi là morphin nội sinh). Cú 3 loại morphin nội sinh ở trong nóo, cỏc morphin nội sinh này có tác dụng giảm đau cho cơ thể khi có các tổn thương gây đau.

          Opioid cú tỏc dụng rừ ràng trờn cỏc hệ dẫn truyền thần kinh như dopaminergic và noradrenergic. Một số nghiên cứu đó cho thấy opioid tác động lên các thụ cảm thể morphin ở vỏ nóo, hệ limbic và nền nóo.

          Heroin có tác dụng mạnh hơn và dễ gây nghiện hơn morphin vỡ heroin tan trong mỡ tốt hơn là morphin nên đi qua hàng rào mỏu-nóo nhanh và dễ hơn morphin. Điều trớ trêu là heroin được phát minh ra là để cai nghiện morphin, nhưng chất này lại gây nghiện dễ hơn và nặng hơn nhiều so với morphin.  

          Codein là một alkaloid, chiếm 0,5% các alkaloid của thuốc phiện. Codein được hấp thu qua đường tiêu hóa, khi vào cơ thể chúng được chuyển húa thành morphin.

          Một nghiờn cứu dựng kỹ thuật chụp cắt lớp phát điện tử dương cho thấy có hiện tượng giảm lưu lượng máu đi qua một số vùng của nóo ở người nghiện ma túy.

          Khoảng 90% người nghiện ma túy có các rối loạn tâm thần phối hợp. Rối loạn phổ biến nhất là trầm cảm (chiếm 15,8%), loạn khí sắc 3,4%, ám ảnh sợ đơn giản 3,5%, ám ảnh sợ xó hội 2,7% và rối loạn hoảng sợ 2%. Nghiện rượu và rối loạn nhân cách thể chống xó hội cũng rất phổ biến ở người nghiện ma túy. Khoảng 15% số người nghiện ma tỳy opioid có ít nhất một lần tự sát. Do tỷ lệ các rối loạn tâm thần ở người nghiện rất cao nên phải có kế hoach cụ thể để điều trị các rối loạn này.

3.2. Dung nạp và phụ thuộc

          Sự dung nạp của tất cả cỏc ma tỳy nhúm opioid là khỏc nhau. Sự dung nạp với ma túy khiến người nghiện có thể chịu đựng được liều ma túy cao gấp hàng trăm lần người bỡnh thường. Ví dụ bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối có thể dùng đến 200-300mg morphin mỗi ngày, trong khi liều chết của morphin cho người bỡnh thường chỉ là 60mg. Ở những người này, các triệu chứng của hội chứng cai opioid không xuất hiện khi họ giảm liều hoặc ngừng sử dụng đột ngột opioid, thậm chí ngay cả khi sử dụng chất đối kháng ma túy (naltrexon). Khi sử dụng opioid kéo dài sẽ có hiện tượng thay đổi về số lượng và độ nhậy cảm của các thụ cảm thể opioid, do vậy đó giảm thiểu tỏc dụng của opioid dẫn đến hiện tượng dung nạp và hạn chế được hiện tượng cai ma túy.

          Mặc dự việc sử dụng dài ngày opioid gây tăng sự nhậy cảm của cỏc thụ cảm thể trờn cỏc tế bào thần kinh hệ dopaminergic, cholinergic và serotonergic, nhưng tác dụng của opioid trên các tế bào thần kinh hệ noradrenergic là nguyên nhân hàng đầu gây ra các triệu chứng của hội chứng cai opioid. Sử dụng opioid trong một thời gian ngắn sẽ gây giảm hoạt động của các tế bào thần kinh hệ noradrenergic ở cỏc nhõn xỏm của nóo. Khi sử dụng kéo dài opioid gây rối loạn cơ chế điều chỉnh của cỏc tế bào thần kinh, dẫn đến tỡnh trạng tăng động trong hội chứng cai. Điều này giải thích tại sao clonidin, chất kớch thớch thụ cảm thể ỏ2 adrenergic, làm giảm tiết norepinephrin, có hiệu quả trong điều trị hội chứng cai opioid.

4. Bệnh sinh

4.1. Yếu tố Tâmlý-xó hội

          Nghiện opioid gặp ở mọi tầng lớp xó hội từ thấp đến cao, nhưng tỷ lệ người nghiện ma túy gặp nhiều hơn ở tầng lớp thấp của xó hội. Người ta nhận thấy tỷ lệ người nghiện ma túy cao ở những khu vực nghèo ở thành thị. Khoảng 50% số người nghiện ở khu vực này là cỏc trẻ em chỉ cú bố hoặc mẹ (gia đỡnh đó ly hụn…) hoặc trong gia đỡnh có một vài người nghiện ma túy. Cỏc trẻ em ở những gia đỡnh này cú nguy cơ cao nghiện ma túy, đặc biệt là những cháu có rối loạn hành vi ở trường học.

          Một số hành vi ở người vị thành niên khiến họ có nguy cơ cao trở thành người nghiện ma túy. Các loại hành vi này được gọi là hội chứng hành vi heroin, đó là: trầm cảm, lo âu, có các xung động nổi cáu, sợ thất bại, dùng heroin để che đậy triệu chứng tự ty, mất hy vọng, kích động, khó thích ứng, cần được thỏa món ngay lập tức, thất bại trong quan hệ bạn bố và xó hội, bị bạn bố lụi kộo dựng ma tỳy.

4.2. Yếu tố sinh học và gien

          Cú nhiều bằng chứng rừ ràng cho thấy nghiện ma túy có yếu tố gien di truyền, các gien này làm tăng nguy cơ nghiện ma túy. Một số người chỉ nghiện một loại ma túy nhất định. Những cặp sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ cùng bị nghiện (một người nghiện ma túy thỡ người kia cũng nghiện) cao hơn nhiều so với những cặp sinh đôi khác trứng. Bằng nhiều kỹ thuật khác nhau, người ta đó chứng minh rằng khụng chỉ cú một gien gõy ra nghiện heroin mà cú nhiều gien ảnh hưởng đến nghiện ma túy cho heroin và tất cả cỏc opioid khỏc.

          Những người nghiện ma túy có biểu hiện giảm hoạt động của các gien điều khiển hệ thống opioid. Sự giảm hoạt động của hệ thống opioid biểu hiện cả trờn sự giảm nhậy cảm cỏc thụ cảm thể opioid, giảm sự tạo ra cỏc opioid nội sinh hoặc tăng cao quá mức các chất đối kháng với opioid nội sinh. Các yếu tố thuận lợi cho phụ thuộc ma túy có thể phối hợp với các bất thường của hệ thống dẫn truyền thần kinh dopaminergic và noradrenergic.

5. Triệu chứng

5.1. Khi sử dụng ma tỳy opioid

5.1.1. Tỏc dụng chớnh

          Ma túy nhóm opioid thường được sử dụng qua đường uống, đường hít, tiêm tĩnh mạch và tiêm dưới da. Opioid là ma túy dễ gây nghiện vỡ chỳng gõy khoỏi cảm mạnh. Triệu chứng này phối hợp với cảm giỏc tự tin, mất hết mọi buồn phiền, khụ miệng, ngứa (đặc biệt là ở mũi) và đỏ mặt. Sự khoái cảm bắt đầu sau một giai đoạn an dịu. Ma túy opioid có thể gây ra cảm giác khó chịu, buồn nôn và nôn cho một số người, nhất là trong những lần đầu sử dụng.

          Tác dụng trên cơ thể của opioid cũn bao gồm: ức chế hụ hấp, co đồng tử, co cơ trơn (cả cơ bàng quang và cơ túi mật), táo bón, thay đổi huyết áp, thay đổi nhịp tim và thõn nhiệt.

5.1.2. Tỏc dụng phụ

          Tỏc dụng phụ trầm trọng nhất của nghiện opioid là lây truyền các bệnh truyền nhiễm như viêm gan và HIV qua việc sử dụng chung kim tiờm. Một số người do quá nhậy cảm với ma túy nên đó cú phản ứng quỏn mẫn gõy sốc, phự phổi cấp và tử vong, một số khác bị các phản ứng do sự tương tác thuốc có trong thành phần ma túy sử dụng dẫn tới rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng, kích động, co giật, hôn mê và chết.

          Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) cú thể truyền từ người mẹ nghiện ma túy cho thai nhi. Người mẹ có HIV sẽ có nguy cơ rất cao truyền bệnh cho con mỡnh qua nhau thai và cũng cú thể truyền HIV cho con qua sữa của mỡnh. Cỏc thuốc kháng virus như zidovudin (retrovir) dùng cho người mẹ có HIV sẽ làm giảm nguy cơ truyền bệnh cho con.

5.1.3. Say ma tỳy

          Say ma túy opioid được DSM-IV-TR xác định là các biến đổi hành vi và một số triệu chứng cơ thể đặc biệt do dùng ma tỳy opioid gõy ra. Nhỡn chung, cỏc biểu hiện như cảm xúc không ổn định, vận động chậm chạm, mệt mỏi, nói líu ríu, rối loạn chỳ ý và trớ nhớ xuất hiện sau khi dựng ma tỳy thỡ phải nghĩ đến say ma tỳy. DSM-IV-TR cũn đưa ra biệt định “có rối loạn tri giỏc”.

5.1.4. Quỏ liều ma tỳy opioid

          Chết do quỏ liều ma tỳy là do opioid gõy ức chế nghiờm trọng hệ hụ hấp. Các triệu chứng của quá liều bao gồm đáp ứng chậm với các kích thích, hôn mê, thở chậm, giảm thân nhiệt, giảm huyết áp, chậm nhịp tim. Khi có tam chứng hôn mê, co đồng tử và ức chế hô hấp, bác sỹ cần phải chẩn đoán ngay là quỏ liều ma tỳy opioid; sau đó, bác sĩ cần kiểm tra xem có các vết tiêm ở tay, chân, mắt cá, bẹn và thậm chí là cả ở dương vật.

5.1.5. Sảng do ngộ độc opioid

          Sảng do ngộ độc opioid rất phổ biến khi dùng liều cao, hỗn hợp nhiều loại ma túy khác nhau, hoặc ở người sẵn có tổn thương nóo (vớ dụ: động kinh…).

5.2. Cai ma tỳy opioid

5.2.1. Điều kiện xuất hiện hội chứng cai

          Quy luật chung là opioid cú thời gian tỏc dụng càng ngắn thỡ hội chứng cai xuất hiện càng sớm và với cường độ mạnh, cũn cỏc ma tỳy cú thời gian tỏc dụng dài thỡ hội chứng cai xuất hiện muộn với cường độ nhẹ; ngược lại, khi sử dụng chất đối kháng ma túy (naltrexon) thỡ cỏc ma tỳy cú thời gian tỏc dụng càng dài thỡ hội chứng cai sẽ càng nặng.

          Hội chứng cai ma tỳy opioid chỉ xuất hiện trên người nghiện opioid, nay vỡ một lý do nào đó phải ngừng sử dụng hoặc giảm đáng kể lượng ma túy sử dụng. Người được coi là nghiện ma túy khi sử dụng ma túy opioid liều cao và kéo dài. Thời gian và liều lượng ma túy gõy nghiện phụ thuộc vào loại opioid sử dụng (vớ dụ với heroin, nếu sử dụng liều 10-20mg/ngày đường tiêm tĩnh mạch trong thời gian 5 ngày có thể gây nghiện). Trong và sau phẫu thuật, người ta có thể sử dụng thuốc giảm đau là các ma túy nhóm opioid, nhưng hiếm khi các bệnh nhân này phát triển thành nghiện ma túy do thời hạn dùng thuốc ngắn và liều thấp.

          Hội chứng cai opioid sẽ được thúc đẩy nếu dùng chất đối kháng ma túy. Khi tiêm tĩnh mạch chất đối kháng ma túy, hội chứng cai có thể xuất hiện ngay sau tiêm vài giây và đạt đỉnh cao chỉ sau 1 giờ.

5.2.2. Triệu chứng của hội chứng cai

          Hội chứng cai opioid cú thèm ma túy, đau cơ bền vững do co rút cơ và đau xương, ỉa chảy nặng, đau quặn bụng, khó thở, chảy nước mắt, nước mũi, sởn gai ốc hoặc rột run, ngỏp, sốt, mất ngủ, gión đồng tử, tăng huyết áp, đánh trống ngực. Người nghiện ma túy opioid hiếm khi chết trong trạng thái cai ma túy, trừ các trường hợp bị bệnh cơ thể nặng như suy tim. Các triệu chứng mất ngủ, đánh trống ngực và thèm ma tỳy cũn kộo dài trong nhiều thỏng sau khi cai. Cỏc đặc điểm khác của hội chứng cai opioid bao gồm mất thư gión, dễ nổi cỏu, trầm cảm, run tay, mệt mỏi, buồn nụn và nụn. Tại bất kỳ thời điểm nào trong hội chứng cai, nếu được tiêm một liều heroin hoặc morphin thỡ tất cả cỏc triệu chứng trờn đây đều biến mất.

          - Morphin và heroin: hội chứng cai morphin và heroin bắt đầu xuất hiện trong vũng 6 đến 8 giờ sau khi dựng liều cuối cựng và kộo dài 1 đến 2 tuần. Hội chứng cai đạt đến đỉnh trong ngày thứ 2 hoặc thứ 3 và giảm dần trong 7 đến 10 ngày tiếp theo. Tuy nhiên, một số triệu chứng có thể kéo dài đến 6 tháng.

          - Meperidin: hội chứng cai của meperidin bắt đầu rất nhanh, đạt đến đỉnh sau 8 đến 12 giờ và hết sau 4-5 ngày.

          - Methadon: hội chứng cai methadon thường bắt đầu 1 đến 3 ngày sau liều dùng cuối cùng và hết sau 10 đến 14 ngày.

5.3. Cỏc rối loạn Tâmthần khỏc do ma tỳy

5.3.1. Loạn thần do opioid

          Loạn thần do opioid cú thể bắt đầu trong trạng thái say ma túy. Bệnh nhõn có hoang tưởng hoặc ảo giác rầm rộ nờn cú thể nhầm với Tâmthần phõn liệt hoặc loạn thần cấp.

5.3.2. Rối loạn cảm xỳc do opioid

          Rối loạn cảm xỳc do opioid xảy ra trong giai đoạn say ma túy. Bệnh nhân có thể có các cơn hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp… tựy thuộc vào sự đáp ứng của từng người nghiện đối với ma túy. Nhỡn chung người nghiện thường có sự pha trộn các triệu chứng, kết hợp giữa dễ nổi cáu, kích động và trầm cảm.

5.3.3. Rối loạn giấc ngủ do opioid

          Rối loạn giấc ngủ ở người nghiện opioid thường là ngủ nhiều, ít gặp mất ngủ.

5.3.4. Mất chức năng tỡnh dục

          Mất chức năng tỡnh dục hay gặp là liệt dương.

6. Chẩn đoán

          Theo DSM-IV-TR, cú một số rối loạn liên quan đến ma túy opioid, nhưng chỉ có chẩn đoán cho say ma túy opioid và cho trạng thái cai ma túy. Các rối loạn liên quan đến ma túy trong DSM-IV-TR là cỏc triệu chứng nổi bật do ma tỳy gõy ra (vớ dụ: rối loạn cảm xỳc do ma tỳy).

6.1. Phõn loại các rối loạn liên quan đến ma túy theo DSM-IV-TR

          - Cỏc rối loạn do dựng ma tỳy opioid

          + Phụ thuộc (nghiện) ma tỳy.

          + Lạm dụng ma tỳy.

          - Cỏc rối loạn do ma tỳy opioid gõy ra
          + Say ma tỳy.
          + Hội chứng cai ma tỳy.

          + Sảng do ngộ độc ma túy.
          + Hoang tưởng do ma tỳy gõy ra.
          + Ảo giỏc do ma tỳy gõy ra, cú ảo giỏc.
          + Rối loạn khớ sắc do ma tỳy.
          + Mất chức năng tỡnh dục do ma tỳy.
          + Rối loạn giấc ngủ do ma tỳy.
          + Rối loạn do ma tỳy không biệt định khác.

6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho say ma túy opioid theo DSM-IV-TR

          A. Gần đây có sử dụng ma túy opioid.

          B. Cú dấu hiệu lõm sàng rừ rệt hoặc thay đổi tâm lý (nghĩa là lúc đầu có khoái cảm, chuyển dần sang vô cảm, loạn cảm, kích động tâm lý vận động hoặc chậm chạp, rối loạn khả năng quyết định, rối loạn chức năng xó hội và nghề nghiệp), xuất hiện ngay trong lỳc dựng hoặc một thời gian ngắn sau khi sử dụng ma tỳy.

          C. Co đồng tử (hoặc đồng tử gión do thiếu oxy vỡ dựng ma tỳy quỏ liều) và một trong những dấu hiệu sau xuất hiện trong lỳc dựng hoặc ngay sau lỳc dựng ma tỳy:

          1. Ngủ gà hoặc hụn mờ.

          2. Núi lớu nhớu.

          3. Rối loạn khả năng chú ý và trớ nhớ.

          D. Cỏc triệu chứng trờn khụng phải do một bệnh thực tổn hoặc một bệnh Tâmthần khỏc gõy ra.

          Được biệt định: cú rối loạn tri giỏc.

6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho cai ma túy opioid theo DSM-IV-TR

          A. Các triệu chứng xuất hiện sau một trong hai điều kiện:

          1. Ngừng (hoặc giảm) sử dụng opioid sau một thời gian dài dùng liều cao (vài tuần hoặc lâu hơn).

          2. Sử dụng chất khỏng ma tỳy sau một thời gian dựng ma tỳy.

          B. Có 3 (hoặc hơn) các dấu hiệu sau xuất hiện trong vũng vài phỳt đến vài ngày sau tiêu chuẩn A:

          1. Bồn chồn.

          2. Nụn hoặc buồn nụn.

          3. Đau cơ.

          4. Chảy nước mũi, nước mắt.

          5. Gión đồng tử, nổi da gà, hoặc ra mồ hôi.

          6. Ỉa chảy.

          7. Ngỏp.

          8. Sốt.

          9. Mất ngủ.

          C. Cỏc triệu chứng ở tiờu chuẩn B gõy ra cỏc dấu hiệu lõm sàng khú chịu rừ rệt, hoặc gõy ra rối loạn chức năng xó hội, nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác.

          D. Các triệu chứng trên không phải là do một bệnh cơ thể hoặc một bệnh tâm thần khác gây ra.

7. Điều trị

7.1. Điều trị quá liều ma túy

          Ngộ độc do quá liều ma túy opioid là một cấp cứu khẩn cấp, có thể tử vong do ức chế hô hấp. Bệnh nhân cần được điều trị tại phũng cấp cứu hoặc tại khoa hồi sức cấp cứu của bệnh viện.

          Bên cạnh việc khám lâm sàng (đồng tử co, mạch chậm, tỡm cỏc vết tiờm trờn cơ thể bệnh nhân), cần lấy máu hoặc nước tiểu của bệnh nhân để làm test nhanh (bằng que thử) để tỡm opioid nhằm xỏc định chẩn đoán. Việc làm trước tiên khi phát hiện ra bệnh nhân quá liều ma túy là đảm bảo lưu thông đường thở. Nên đặt ống nội khí quản, có thể phải mở khớ quản nếu cần thiết và cho thở mỏy.

          Dựng naloxon-một chất khỏng ma tỳy opioid, tiờm tĩnh mạch chậm với liều 0,6mg cho người nặng chừng 60kg. Dấu hiệu cải thiện như tăng nhịp thở, gión đồng tử diễn ra nhanh chóng. Ở người nghiện ma tỳy, nếu dựng nhiều naloxon sẽ gây ra hội chứng cai ma túy ở người điều trị quá liều ma tỳy. Nếu sau liều dùng đầu tiên mà không có sự đáp ứng, cần dùng lại liều naloxon như trên sau vài phút. Nếu bệnh nhân không có đáp ứng điều trị sau khi dùng tới 4-5mg naloxon thỡ cần phải nghĩ rằng bệnh nhõn khụng phải bị ngộ độc ma túy mà cần tỡm nguyờn nhõn khỏc.

          Nếu khụng cú naloxon thỡ phải điều trị triệu chứng bằng cách duy trỡ cỏc chức năng sống của bệnh nhân. Phải thường xuyên theo dừi mạch, nhiệt độ huyết áp của bệnh nhân; chống toan hóa máu bằng dung dịch natri bicarbonate. Chú ý đặc biệt đến lượng nước tiểu của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có ít nước tiểu, cần phải cho lasix. Nếu có biểu hiện ứ đọng đường thở thỡ cần phải hỳt đờm dói cho bệnh nhõn. Tỡnh trạng bệnh nhõn được cải thiện nhanh hay chậm tùy thuộc vào liều ma túy sử dụng, thời gian bán hủy của loại ma tỳy opioid sử dụng.

7.2. Chuẩn bị cho cai nghiện

7.2.1. Cỏc dấu hiệu nghi ngờ nghiện ma tỳy opioid

          Do người nghiện ma túy luôn tỡm cỏch che dấu việc sử dụng ma tỳy nờn việc phỏt hiện người nghiện đôi khi rất khó khăn. Nhiều trường hợp người trong gia đỡnh chỉ phỏt hiện ra con em mỡnh nghiện ma tỳy sau nhiều năm sử dụng ma túy.         Cần để ý đến các biểu hiện sau:

          - Tiờu tiền quỏ nhiều khụng cú lý do gỡ rừ ràng.

          - Vay mượn tiền thường xuyên mà không có lý do đáng tin cậy.

          - Cú cỏc dấu hiệu của hội chứng cai ma túy như mệt mỏi, ngáp, chảy nước mắt, nước mũi, đau mỏi cơ, khớp…

          - Cỏc dấu hiện trên hết nhanh chóng khi người bị nghi ngờ bỏ đi đâu đó ngoài tầm kiểm sát của mọi người (vào nhà vệ sinh, đi về nhà, đi ra phố…) vỡ có thể người này đó sử dụng ma tỳy trong thời gian trờn.

7.2.2. Cách kiểm tra người nghi ngờ nghiện ma túy

          Khi một người có các dấu hiệu nghi ngờ nghiện ma túy như trên, cần kiểm tra xác nhận xem cú nghiện ma tỳy hay khụng, cụ thể như sau:

          - Kiểm tra cỏc vết tiờm trờn tay, cổ, bẹn…

          - Xét nghiệm nước tiểu bằng que thử tỡm opioid. Đây là phương pháp chính xác, nhanh chóng, dễ thực hiện và ít tốn kém. Cần lưu ý các điểm sau:

          + Cú thể xột nghiệm bất kỳ lúc nào trong ngày, nhưng tốt nhất là xét nghiệm vào buổi sáng.

          + Cần giỏm sỏt quỏ trỡnh lấy nước tiểu của người bị nghi ngờ nghiện ma túy để tránh bị tráo mẫu nước tiểu hoặc bị làm giả mẫu nước tiểu.

          + Thực hành làm test và đọc kết quả theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất que thử.

          - Các trường hợp có thể dương tính giả: dùng thuốc an thần levomepromazin (tisercin, nozinal), vỡ vậy ngày nay người ta khuyên không nên dùng levomepromazin để điều trị nghiện ma túy để tránh các rắc rối do dương tính giả.

          - Các trường hợp âm tính giả: uống quá nhiều nước dừa non (chừng 1 lớt) khoảng 30-60 phút trước khi làm xét nghiệm, dùng một số thuốc đặc biệt cũng có thể cho kết quả âm tính giả. Do vậy cần giữ được yếu tố bí mật, bất ngờ trước khi làm xét nghiệm nước tiểu để người bị nghi ngờ nghiện ma túy không kịp đối phó.

          - Trong trường hợp nghi ngờ dương tính giả hoặc âm tính giả, cần giám sát chặt chẽ người bị nghi ngờ, bỏ dùng tất cả các loại thuốc và làm lại xét nghiệm như trên trong vũng 12 đến 24 giờ. Nếu kết quả hai lần mâu thuẫn nhau thỡ nờn đưa người bị nghi ngờ nghiện ma túy đến cơ sở y tế để xét nghiệm máu kiểm tra.

7.2.3. Trang bị cho cai nghiện

          - Trang bị cơ sở vật chất:

          + Cơ sở cai nghiện ma túy cần phải có các trang bị các dụng cụ y tế cần thiết như máy hút, thở oxy, dây cố định bệnh nhân; các thuốc cấp cứu thông thường như adrenalin, solumedron, lasix, cỏc loại dịch truyền.

          + Cơ sở cai nghiện cần kín đáo và có người giám sát thường xuyên để đảm bảo bệnh nhân không thể trốn viện trong lúc điều trị.

          + Không cho người vào thăm bệnh nhân (trừ những người đó đăng ký trước như bố, mẹ, vợ, chồng bệnh nhân) để tránh bị “tiếp tế” ma túy trong khi cai nghiện.

          - Trang bị về con người:

          + Cơ sở y tế cai nghiện cần có bác sĩ chuyờn khoa Tâmthần đó được đào tạo bài bản về cai nghiện ma túy.

          + Các điều dưỡng viên có khả năng hỗ trợ bác sĩ trong quỏ trỡnh điều trị (giám sát bệnh nhân, chống trốn, cố định bệnh nhân tại giường; biết sử dụng thành thạo các phương tiện cấp cứu như máy hút, máy thở oxy…).

          - Chuẩn bị bệnh nhõn:

          + Bệnh nhân và người nhà họ cần được giải thích cụ thể về quá trỡnh cai nghiện ma túy và các khó khăn có thể gặp phải.

          + Núi rừ cỏc quy định mà bệnh nhân và người nhà họ buộc phải chấp hành (khụng được đi ra ngoài, bị giám sát thường xuyên, không cho người vào thăm…).

          + Bệnh nhõn buộc phải thay quần ỏo (kể cả quần ỏo lút), bị nhõn viờn y tế khỏm xột kỸ trên người, tóc, tai… để đề phũng họ vẫn mang ma tỳy theo. Quỏ trỡnh này nờn cú sự chứng kiến của người nhà bệnh nhân.

          + Cỏc xột nghiệm bắt buộc phải làm bao gồm: huyết học, sinh húa (để đánh giá chức năng gan, thận), điện tim, điện nóo, xét nghiệm nước tiểu tỡm opioid, HIV, HBsAg. Với tất cả các trường hợp bệnh nhân dù HIV (+) hay HIV(-) nhân viên y tế đều phải áp dụng các biện pháp phũng ngừa chống lõy nhiễm.

7.3. Các phương pháp hỗ trợ cắt cơn cai nghiện ma túy opioid

          Có nhiều phương pháp hỗ trợ để cắt cơn nghiện ma túy đó được công nhận là có hiệu quả đáng tin cậy như phương pháp dùng thuốc an thần, phương pháp thay thế, phương pháp dùng clonidin, phương pháp điện châm, dùng thuốc đông y.

7.3.1. Sử dụng thuốc hướng tâm thần

          Đây là phương pháp cai nghiện đáng tin cậy, được áp dụng rộng rói ở trờn thế giới và Việt Nam. Năm 1988, tác giả Gelder M. đó đưa ra phương pháp dùng thuốc an thần kết hợp với thuốc bỡnh thần để điều trị cắt cơn cai nghiện ma túy. Phương pháp này đó từng được sử dụng rộng rói ở cỏc nước Âu, Mỹ để cai nghiện opioid. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ là hạn chế cỏc triệu chứng của hội chứng cai chứ khụng làm mất hội chứng cai nên người nghiện vẫn phải chịu một số triệu chứng cai với cường độ nhẹ. Hơn nữa, ngày nay cỏc chất thay thế opioid (methadon, LAAM, morphin viờn tỏc dụng kộo dài…) đó ra đời và được áp dụng rộng rói trong cai nghiện ma tỳy, vỡ thế vai trũ của phương pháp cai nghiện ma túy bằng thuốc an thần cũng giảm đi nhiều.

          Từ năm 1995, Bộ Y tế cho phộp ỏp dụng rộng rói phương pháp cắt cơn nghiện ma túy opioid bằng thuốc hướng thần. Phương pháp này sử dụng các thuốc levomepromazin, seduxen và theralen dễ kiếm, rẻ tiền và cú hiệu quả cao trong cai nghiện ma tỳy. Cỏc nhà Tâmthần luụn tỡm cỏch cải tiến phác đồ điều trị cắt cơn cai ma túy bằng thuốc an thần, vỡ thế cú nhiều phỏc đồ điều trị khác nhau được áp dụng tại các cơ sở cai nghiện. Các phác đồ này đều sử dụng các nhóm thuốc sau:

          - Thuốc an thần: haloperidol, levomepromazin, olanzapin…

          - Thuốc bỡnh thần: seduxen, lexomil, rivotril…

          - Thuốc chống trầm cảm: amitriptylin, mirtazapin, sertralin…

          - Thuốc chống tỏc dụng ngoại thỏp do thuốc an thần gõy ra (nếu cần): trihex, promethazin...

          Phác đồ 1

          Từ ngày 1 đến ngày 5:

1. Haloperidol 5mg x 4 ống
2. Pipolphen 50mg x 2 ống
3. Seduxen 10mg x 2 ống

          Trộn 3 thuốc này trong cựng một xi-lanh, tiêm bắp sâu (mông hoặc đùi) sáng 1/2 liều và tối 1/2 liều.

          Từ ngày 6 đến ngày 10:

1. Haloperidol 5mg x 2 viờn
2. Trihex 2mg x 4 viờn
3. Seduxen 5mg x 2 viờn
4. Clomidep (clomipramin) 25mg x 4 viờn

          Sỏng uống 1/2 liều, tối uống 1/2 liều.

          Từ ngày 11 đến ngày 15:

1.  Haloperidol 5mg x 1 viờn
2. Trihex 2mg x 2 viờn
3. Clomidep 25mg x 4 viờn

          Uống sỏng 1/2 liều, tối 1/2 liều.

          Sau đó chuyển sang điều trị củng cố.

          Phác đồ này cho kết quả rất tốt, áp dụng cho các bệnh nhân chống đối điều trị, kích động, vật vó. Trong thực tế, người ta áp dụng phác đồ này cho các bệnh nhân nghiện ma túy opioid lâu năm, dùng liều cao và đường tiêm tĩnh mạch.

          Phác đồ 2

          Từ ngày 1 đến ngày 5:

1. Oleanzrapitab (olanzapin) 10mg x 2 viờn (sỏng uống 1 viờn, tối uống 1 viờn).
2. Rivotril 2mg x 2 viờn (sỏng uống 1 viờn, tối uống 1 viờn).
3. Mirtaz (mirtazapin) 30mg x 1 viờn (uống tối).

          Từ ngày 6 đến ngày 10:

1. Oleanzrapitab 10mg x 2 viờn (sỏng uống 1 viờn, tối uống 1 viờn).
2. Rivotril 2mg x 1 viờn (sỏng uống 1/2 viờn, tối uống 1/2 viờn).
3. Mirtaz 30mg x 1 viờn (uống tối).

          Từ ngày 11 đến ngày 15:

1. Oleanzrapitab 10mg x 1 viờn (uống tối).
2. Mirtaz 30mg x 1 viờn (uống tối).

          Sau đó chuyển sang điều trị củng cố.

          Phác đồ này đơn giản, dễ thực hiện và cho hiệu quả rất cao. Trong thực tế, người ta áp dụng cho các bệnh nhân hợp tác điều trị, thời gian nghiện ngắn (dưới 2 năm), dùng liều thấp và chủ yếu là đường hít.

          Phác đồ 3

          Từ ngày 1 đến ngày 5:

1. Sizodon (risperidon) 2mg x 4 viờn (sỏng uống 2 viờn, tối uống 2 viờn).
2. Trihex 2mg x 2 viờn (sỏng uống 1 viờn, tối uống 1 viờn).
3. Lexomil 6mg x 2 viờn (sỏng uống 1 viờn, tối uống 1 viờn).
4. Zosert (sertralin) 100mg x 1 viờn (uống tối).

          Từ ngày 6 đến ngày 10;

1. Sizodon 2mg x 3 viờn (sỏng uống 1 viờn, tối uống 2 viờn).
2. Trihex 2mg x 2 viờn (sỏng uống 1 viờn, tối uống 1 viờn).
3. Lexomil 6mg x 1 viờn (sỏng uống 1/2 viờn, tối uống 1/2 viờn).
4. Zosert 100mg x 1 viờn (uống tối).

          Từ ngày 11 đến ngày 15:

1. Sizodon 2mg x 2 viờn (sỏng uống 1 viờn, tối uống 1 viờn).
2. Zosert 100mg x 1 viờn (uống tối).

          Sau đó chuyển sang điều trị củng cố.

          Phác đồ này cho hiệu quả tương đương với phác đồ 2 và được áp dụng cho các bệnh nhân hợp tác điều trị, thời gian nghiện dưới 2 năm, dùng ma túy liều thấp và chủ yếu là đường hít.

7.3.2. Sử dụng clonidin

          - Loại thuốc: clonidin được tổng hợp từ năm 1960, ban đầu thuốc này được sử dụng làm thuốc thông mũi. Ở Mỹ, clonidin được FDA cho phép sử dụng để điều trị cao huyết áp, tuy nhiờn, thuốc cú tỏc dụng làm giảm nhẹ cỏc triệu chứng của hội chứng cai ma túy opioid, rượu, nicotin. Vỡ thế clonidin cũn được sử dụng để điều trị cai ma túy opioid, cai rượu và cai thuốc lá. Ngoài ra, clonidin cũn dựng để điều trị bệnh tăng động/khó chú ý ở trẻ em.

          - Dạng thuốc và hàm lượng: thuốc tiờm, khụng cú chất bảo quản, chứa clonidin hydroclorid: 100 microgam/ml (10 ml).
          Viờn nộn, chứa clonidin hydroclorid: 0,1mg; 0,2mg; 0,3mg.
          - Tác dụng dược lý: clonidin là thuốc chủ vận chọn lọc alpha2-adrenergic. Khỏc với hoạt húa thụ thể alpha1-adrenergic gây tăng huyết áp rừ rệt, hoạt húa chọn lọc thụ thể alpha2-adrenergic do clonidin gõy tỏc dụng hạ huyết ỏp. Từ năm 1977, clonidin đó được sử dụng để điều trị hội chứng cai ma túy ở nhiều nước trên thế giới. Các kết quả nghiên cứu mù đôi đó cho thấy clonidin cú tỏc dụng làm giảm nhẹ các triệu chứng của hội chứng cai ma túy như tăng tiết nước mắt, nước mũi, nước bọt; giảm các triệu chứng đau bụng, ỉa chảy, giảm tiết mồ hôi và giảm nhịp tim. Ngoài ra, clonidin cũn làm giảm triệu chứng mất ngủ và đau đầu của bệnh nhân cai nghiện ma túy. Từ các kết quả nghiên cứu được tiến hành trên khắp thế giới, người ta nhận thấy cai nghiện ma túy bằng clonidin có hiệu quả hơn hẳn các phương pháp cai nghiện không sử dụng opioid khác trong giảm nhẹ các triệu chứng của hội chứng cai.
          - Chỉ định:
          + éiều trị tăng huyết ỏp nhẹ và vừa, dựng một mỡnh hoặc phối hợp với những thuốc chống tăng huyết ỏp khỏc.

          + Cai nghiện heroin, rượu hoặc nicotin.
          - Tỏc dụng khụng mong muốn: những tỏc dụng khụng mong muốn chủ yếu của clonidin là khụ miệng và an thần (khoảng 40%), nhịp tim chậm rừ rệt ở một số trường hợp. Những tỏc dụng khụng mong muốn này phụ thuộc vào liều dựng.

          - Liều và cỏch dựng: để cai ma túy opioid, liều clonidin là 0,5 đến 1,2mg/ngày. Cách dùng cụ thể như sau:

Ngày thứ nhất cho clonidin 0,1mg x 4 viờn, chia làm 4 lần, mỗi lần một viờn, cỏch nhau 6 giờ.

Từ ngày thứ 2 trở đi tăng dần liều (mỗi ngày tăng 0,1 đến 0,2mg). Việc tăng liều phải căn cứ vào huyết áp của bệnh nhân. Cần đề phũng tỡnh trạng tụt huyết ỏp tư thế đứng. Liều tối đa là 1,2mg/ngày.

Điều trị các triệu chứng kết hợp nếu có. Ví dụ dùng thuốc giảm đau non-steroid (pyroxicam, tenoxicam, diclophenac, meloxicam) để điều trị triệu chứng đau cơ, dùng benzodiazepin (seduxen, rivotril, lexomil) để điều trị triệu chứng mất ngủ và buồn nôn.

Thời gian điều trị cắt cơn cai ma túy bằng clonidin là 10 ngày. Hiệu quả điều trị cai nghiện bằng clonidin đơn thuần<