(1).jpg)
Đây là Công Trình Khoa Học được biên soạn bởi PGS. TS. Bùi Quang Huy và Ths. Bs. Phùng Thanh Hải.
LỜI NÓI ĐẦU.
Mất ngủ là một triệu chứng rất phổ biến. Trong một năm, có tới 30-45% số người lớn bị mất ngủ. Đây là một con số rất lớn khi tính đến dân số Việt Nam là gần 90 triệu người.
Mất ngủ có thể chỉ là triệu chứng duy nhất của bệnh, gặp trong mất ngủ tiên phát, hoặc là một triệu chứng trong các bệnh tâm thần khác như trầm cảm, lo âu lan tỏa, tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nghiện rượu…
Trong thực tế, rối loạn giấc ngủ được chia làm mất ngủ tiên phát, ngủ nhiều tiên phát, cận giấc ngủ và các rối loạn giấc ngủ do một bệnh tâm thần hoặc một bệnh cơ thể khác gây ra.
Dù do nguyên nhân gì đi chăng nữa thì rối loạn giấc ngủ (đặc biệt là mất ngủ) sẽ ảnh hưởng trầm trọng tới sức khỏe, khả năng lao động và học tập của bệnh nhân. Đó chính là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh.
Nhìn chung, các rối loạn giấc ngủ dù là tiên phát hay thứ phát đều tiến triển mạn tính, vì thế phải điều trị kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, thậm chí kéo dài suốt đời. Các thuốc bình thần, thuốc ngủ hay được bệnh nhân và bác sỹ sử dụng để điều trị mất ngủ. Trong đa số các trường hợp, việc dùng các thuốc này để điều trị mất ngủ là không chính xác, dễ gây nghiện và để lại nhiều hậu quả xấu cho bệnh nhân như chậm chạp, trí nhớ và chú ý kém.
Với từng căn nguyên, các rối loạn giấc ngủ sẽ có các biện pháp điều trị thích hợp, hiệu quả tốt và không để lại các hậu quả xấu.
Do mất ngủ liên quan đến rất nhiều bệnh tâm thần khác nên tác giả đã cố gắng đề cập đến tất cả các lĩnh vực liên quan nhằm cung cấp cho bạn đọc các kiến thức đơn giản, dễ hiểu, có tính cập nhật và áp dụng thực tế cao. Mặc dù đã có hơn 20 năm kinh nghiệm trong điều trị mất ngủ, tác giả vẫn không thể tránh khỏi các sai sót khi viết cuấn sách này, mong bạn đọc gần xa góp ý để lần tái bản sau sách sẽ được sửa chữa và hoàn chỉnh hơn.
Sách dành cho đối tượng là các bác sỹ chuyên khoa tâm thần, bác sỹ tuyến cơ sở, sinh viên y khoa và những ai quan tâm nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ.
Tiến sỹ Bùi Quang Huy
Đôi lời về tác giả
Tiến sỹ Bùi Quang Huy (chủ biên)
Chủ nhiệm khoa Tâm thần - Bệnh viện 103,
giảng viên bộ môn Tâm thần - Học viện quân y.
Thạc sỹ Phùng Thanh Hải
Bác sỹ khoa 6 Bệnh viện tâm thần Trung ương I, Thường Tín - Hà Nội.
MỤC LỤC Trang
Giấc ngủ bình thường TS. Bùi Quang Huy
Rối loạn giấc ngủ TS. Bùi Quang Huy
Rối loạn thời lượng ngủ Th.S. Phùng Thanh Hải
Rối loạn cận giấc ngủ TS. Bùi Quang Huy
Mất ngủ trong bệnh trầm cảm TS. Bùi Quang Huy
Mất ngủ trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực TS. Bùi Quang Huy
Mất ngủ trong tâm thần phân liệt TS. Bùi Quang Huy
Mất ngủ trong rối loạn lo âu lan toả TS. Bùi Quang Huy
Mất ngủ trong nghiện rượu Th.S. Phùng Thanh Hải
Công thức chung điều trị mất ngủ TS. Bùi Quang Huy
GIẤC NGỦ BèNH THƯỜNG
Ngủ là một hành vi có ở tất cả các loài động vật từ côn trùng cho đến động vật có vú. Giấc ngủ là một trong những hành vi phổ biến nhất của con người vỡ một người trung bỡnh bỏ ra một phần ba cuộc đời để ngủ. Mặc dù chức năng chính xác của giấc ngủ đến nay vẫn chưa được biết rừ, nhưng rừ ràng là giấc ngủ rất cần thiết cho con người. Những trường hợp mất ngủ sẽ dẫn đến các bệnh cơ thể nghiêm trọng, rối loạn nhận thức nặng nề và cuối cùng dẫn đến tử vong. Giấc ngủ đóng vai trũ đặc biệt quan trọng trong lõm sàng tõm thần vỡ rối loạn giấc ngủ gặp trong tất cả các bệnh tâm thần và là một trong những chẩn đoán hay gặp nhất.
1. Điện nóo đồ của giấc ngủ
Điện nóo đồ là công cụ hữu hiệu để nghiên cứu giấc ngủ. Người ta có thể ghi điện nóo đồ trong và ngoài giấc ngủ. Trên điện nóo đồ ghi trong giấc ngủ, giấc ngủ được chia làm 2 giai đoạn:
- Ngủ khụng cú vận động nhón cầu nhanh (NREM) và
- Ngủ cú vận động nhón cầu nhanh (REM).
Trong giấc ngủ NREM, người ta lại chia chỳng làm 4 giai đoạn (từ giai đoạn I đến giai đoạn IV). Hầu hết cỏc chức năng sinh lớ của con người trong giai đoạn ngủ NREM là thấp hơn so với lỳc thức. Ở người bỡnh thường, giấc ngủ NREM là trạng thỏi yờn tĩnh. Nhịp tim thường giảm 5-10 nhịp mỗi phỳt so với lỳc thức và rất đều. Nhịp thở cũng bị ảnh hưởng tương tự, huyết ỏp cú xu hướng giảm. Trong cỏc giai đoạn của ngủ NREM, cú cỏc vận động khụng chủ ý.
Trong nghiờn cứu và trong thực tế lõm sàng, ngoài điện nóo đồ, người ta cũn sử dụng điện cơ và điện nhón cầu để nghiờn cứu giấc ngủ. Điện nóo cú thể ghi nhận được cỏc vận động của nhón cầu trong cỏc giai đoạn ngủ. Trong giai đoạn ngủ NREM, khụng cú hoặc chỉ ghi được vài vận động nhón cầu, một số súng cơ do người ngủ nghiến răng. Điện cơ cho thấy trương lực cơ giảm so với lỳc thức.
Đôi khi trong giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ NREM (30 – 60 phỳt sau khi ngủ), người ngủ cú thể thức giấc. Lỳc này họ bị rối loạn định hướng, ý nghĩ rất lộn xộn. Sau đó thỡ họ quờn mất mọi sự việc xảy ra lỳc bấy giờ. Cỏc rối loạn xảy ra trong giai đoạn 3 và 4 cú thể là kết quả của cỏc vấn đề đặc biệt, bao gồm đái dầm, miờn hành, ỏc mộng và hoảng hốt trong giấc ngủ.
Trỏi với giấc ngủ NREM, giấc ngủ REM là loại giấc ngủ khỏc biệt, cú đặc điểm là cỏc hoạt động của nóo và cỏc chức năng sinh lớ giống như là lỳc thức. Khoảng 90 phỳt sau khi bắt đầu ngủ, ở người bỡnh thường sẽ cú giai đoạn ngủ REM đầu tiờn trong đêm. Thời gian này sẽ ngắn hơn ở những bệnh nhõn trầm cảm. Trong giai đoạn ngủ REM, trương lực cơ toàn thõn giảm hơn so với lỳc thức, ở đàn ụng thường cú biểu hiện cường dương vật. Dũng mỏu qua cỏc cơ quan, bao gồm cả nóo đều giảm nhẹ.
Khi theo dừi điện nóo đồ của giấc ngủ REM, người ta nhận thấy cú sự khụng ổn định, cú lỳc rất giống như lỳc con người đang thức. Nếu ghi lại trương lực cơ trong giấc ngủ REM, người ta nhận thấy điện cơ lỳc này giống hệt điện cơ trong lỳc thức. Nếu đo mạch, hơi thở và huyết ỏp của người đang ngủ REM thỡ cỏc chỉ số này cao hơn rừ ràng so với lỳc ngủ NREM và thường cao hơn cả lỳc thức. Tuy nhiờn cỏc chỉ số này cũng thay đổi từng phỳt. Nóo sử dụng ụ xy tăng hơn trong giấc ngủ REM. Do thụng khớ tăng nờn nồng độ CO2 giảm đi, nhưng cũng giao động chứ khụng ổn định. Thõn nhiệt của con người là ổn định lỳc thức và lỳc ngủ NREM, nhưng giao động trong giấc ngủ REM. Thay đổi thõn nhiệt trong giấc ngủ REM là do rối loạn cỏc quỏ trỡnh cõn bằng nhiệt như rựng mỡnh và ra mồ hụi...
Có một điều thú vị là trong giai đoạn ngủ REM, hầu hết đàn ụng đều cú hiện tượng cương cứng dương vật một phần hay toàn bộ. Dấu hiệu cương cứng dương vật trong giấc ngủ REM là rất quan trọng trong đánh giỏ tỡnh trạng bất lực ở đàn ụng. Dấu hiệu khỏc là liệt gần hoàn toàn cỏc cơ võn, vỡ thế cỏc vận động của cơ thể hầu như bị ức chế hoàn toàn trong giấc ngủ REM.
Dấu hiệu đặc trưng nhất của giấc ngủ REM là giấc mơ. Khoảng 60-90% số người được đánh thức dậy trong giấc ngủ REM cho biết mỡnh đang mơ. Giấc mơ trong giấc ngủ REM là mơ hồ và khụng gắn với thực tế. Giấc mơ cú thể xảy ra trong giấc ngủ NREM nhưng hỡnh ảnh rừ ràng và gắn với thực tế.
Chu kỡ của giấc ngủ là đều đặn, giấc ngủ REM xảy ra sau khi ngủ khoảng 90-100 phỳt. Giai đoạn ngủ REM đầu tiờn ngắn nhất, thường kộo dài khoảng 10 phỳt. Cỏc giai đoạn sau kộo dài 15 đến 40 phỳt. Hầu hết cỏc giai đoạn ngủ REM xảy ra trong một phần ba cuối của đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4 của giấc ngủ NREM xảy ra trong một phần ba đầu của đêm.
Cỏc giai đoạn của giấc ngủ thay đổi trong đời người. Ở trẻ mới sinh, giấc ngủ REM chiếm tới 50% tổng thời gian. Trờn điện nóo đồ, giấc ngủ REM xuất hiện trực tiếp mà khụng theo thứ tự từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4. Trẻ sơ sinh ngủ đến 16 giờ mỗi ngày với những lần thức giấc ngắn. Trẻ 4 thỏng đến 1 tuổi, tổng số giấc ngủ REM chỉ cũn chiếm 40% thời gian ngủ và xảy ra sau giai đoạn ngủ NREM. Ở thanh niờn, giấc ngủ được chia làm cỏc giai đoạn ngủ NREM và REM.
- Giấc ngủ NREM (75%), được chia làm 4 giai đoạn:
- Giấc ngủ REM (25%)
Cỏc tỷ lệ này là khụng thay đổi theo lứa tuổi, mặc dự ở người già thời gian ngủ giảm cả với giấc ngủ REM và ngủ NREM.
2. Sự điều hoà của giấc ngủ
Hầu hết cỏc nhà nghiờn cứu cho rằng giấc ngủ được kiểm soỏt bởi nhiều trung tõm trong nóo, cỏc trung tõm này kiểm soỏt hoạt động lẫn nhau. Nhiều nghiờn cứu đó xỏc nhận vai trũ của serotonin trong điều hoà giấc ngủ. Các bệnh nhân mất ngủ tiên phát, trầm cảm và lo âu có nồng độ serotonin trong nóo thấp hơn so với bỡnh thường, do đó họ bị mất ngủ nặng. Như vậy, rối loạn quỏ trỡnh tổng hợp serotonin trong nóo sẽ dẫn đến mất ngủ. Giấc ngủ bị ảnh hưởng nhiều bởi L-tryptophan. Ăn một lượng lớn L-tryptophan (1-15g/ngày) sẽ làm giảm giấc ngủ và tăng thức đêm. Ngược lại, nếu thiếu L-tryptophan sẽ làm giảm thời gian ngủ REM.
Cỏc tế bào thần kinh chứa norepinephrin nằm ở nhõn đỏ đóng vai trũ quan trọng trong kiểm soỏt giấc ngủ bỡnh thường. Cỏc thuốc kớch thớch lờn tế bào thuộc hệ thống noradrenergic làm giảm giấc ngủ REM và gõy thức giấc. Cỏc vựng nóo chứa acetylcholine gõy tăng giấc ngủ, đặc biệt là giấc ngủ REM.
Rối loạn hoạt động ở trung tõm hệ cholinergic làm thay đổi giấc ngủ, gặp trong bệnh trầm cảm. So sỏnh người khoẻ mạnh và bệnh nhõn trầm cảm, người ta nhận thấy bệnh nhõn trầm cảm cú rối loạn giấc ngủ REM. Giấc ngủ REM xuất hiện sớm hơn (dưới 60 phỳt sau khi ngủ), tăng tỷ lệ của ngủ REM. Cỏc thuốc chống trầm cảm, gõy giảm giấc ngủ REM. Trong lõm sàng, khoảng một nửa số bệnh nhõn trầm cảm cỏc triệu chứng sẽ được cải thiện tạm thời nếu bị cấm ngủ. Ngược lại, reserpine và một số thuốc khỏc gõy tăng giấc ngủ REM, sẽ gõy ra trầm cảm.
Bệnh nhõn mất trớ Alzheimer cú đặc điểm là giảm giấc ngủ REM và giấc ngủ súng chậm. Nhiều bằng chứng rừ ràng cho thấy, dopamin ảnh hưởng rừ rệt đến giấc ngủ. Cỏc thuốc gõy tăng nồng độ dopamin gõy mất ngủ. Ngược lại, cỏc thuốc ức chế dopamin như cỏc thuốc an thần, gõy tăng thời gian ngủ.
3. Chức năng của giấc ngủ
Bằng nhiều phương phỏp nghiờn cứu khỏc nhau, người ta đó kết luận rằng cỏc chức năng của cơ thể đều giảm đi trong giấc ngủ sõu. Nhờ giấc ngủ NREM mà cơ thể sau khi tập thể dục nặng sẽ cú điều kiện điều hũa lại quỏ trỡnh chuyển hoỏ.
4. Cản trở giấc ngủ
Nếu con người khụng được ngủ trong một thời gian dài cú thể dẫn đến rối loạn định hướng, ảo giỏc và hoang tưởng. Nếu một người bị ngăn khụng cho ngủ REM bằng cỏch đánh thức anh ta dậy khi bắt đầu ngủ REM sẽ gõy tăng số giai đoạn ngủ REM và thời gian ngủ REM của họ sẽ kộo dài khi người này được ngủ thoả mỏi mà khụng bị đánh thức nữa.
5. Nhu cầu ngủ
Nhu cầu ngủ của con người không giống nhau. Một số người chỉ cần ngủ ớt hơn 6 giờ mỗi đêm, trong khi một số người khỏc lại cần ngủ nhiều hơn 9 giờ mỗi đêm. Những người ngủ nhiều thường cú nhiều giai đoạn ngủ REM và thời gian ngủ mỗi giai đoạn ngủ REM dài hơn so với người ngủ ngắn.
Giấc ngủ tăng lờn khi người ta lao động thể lực, tập thể dục, bị ốm, cú thai, bị căng thẳng tõm lớ và hoạt động tõm thần nhiều. Giai đoạn ngủ REM tăng khi cú cỏc kớch thớch tõm lớ như cỏc khú khăn trong học tập, cỏc căng thẳng tõm lớ, sử dụng cỏc thuốc gõy giảm tiết cỏc chất dẫn truyền thần kinh trong nóo.
6. Nhịp thức ngủ
Nếu khụng cú kớch thớch từ bờn ngoài, hoạt động của cơ thể con người cú chu kỡ 25 giờ. Do ảnh hưởng của cỏc yếu tố khỏc nhau như chu kỡ ngày đêm, hoạt động hàng ngày và cỏc yếu tố khỏc khiến chu kỡ hoạt động thực tế của con người là 24 giờ. Giấc ngủ cũng cú chu kỡ 24 giờ. Trong 24 giờ, người lớn cần ngủ 1 lần, đôi khi là 2 lần (ngủ tối và ngủ trưa). Chu kỡ thức ngủ chưa cú ngay ở trẻ sơ sinh, nhưng sẽ dần dần hỡnh thành trong 2 năm đầu cuộc đời. Một số phụ nữ cú sự thay đổi chu kỡ thức ngủ khi cú kinh nguyệt.
Cỏc giấc ngủ chợp mắt (giấc ngủ ngắn như ngủ trưa) cú thể gõy thay đổi tỷ lệ giấc ngủ REM và NREM. Nếu một người được ngủ chợp mắt buổi sỏng và buổi trưa sẽ gõy tăng giấc ngủ REM buổi tối. Nhưng nếu họ cú giấc ngủ chợp mắt vào buổi chiều hoặc đầu giờ buổi tối lại gõy giảm giấc ngủ REM. Một số yếu tố khỏc như đi làm ca đêm, đi mỏy bay phản lực từ đông sang tõy cũng ảnh hưởng đến chu kỡ thức ngủ. Phần lớn những người này sẽ thớch nghi sau vài ngày, nhưng một số người thỡ cần nhiều thời gian hơn để thích nghi.
|
Đặc điểm cỏc giai đoạn của giấc ngủ |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
Ngày nay, người ta chia rối loạn giấc ngủ thành rối loạn giấc ngủ tiờn phỏt, thứ phỏt và rối loạn cận giấc ngủ.
- Rối loạn giấc ngủ tiờn phỏt là rối loạn thời gian ngủ, bao gồm mất ngủ và ngủ nhiều.
+ Mất ngủ là rối loạn về số lượng và chất lượng giấc ngủ. Mất ngủ bao gồm mất ngủ tiờn phỏt và rối loạn nhịp thức ngủ.
+ Ngủ nhiều là ngủ quỏ nhiều so với bỡnh thường.
- Rối loạn giấc ngủ thứ phỏt là mất ngủ hoặc ngủ nhiều do hậu quả của một bệnh tõm thần hay một bệnh thực tổn.
- Rối loạn cận giấc ngủ là cỏc hành vi bất thường xảy ra trong lỳc ngủ hoặc lỳc chuyển từ trạng thỏi ngủ sang trạng thỏi thức.
1. Cỏc thuật ngữ sử dụng trong rối loạn giấc ngủ
- Chờ ngủ: là thời gian từ lỳc đi ngủ cho đến giai đoạn II của giấc ngủ
- Thức dậy buổi sỏng sớm: Thời gian tỉnh tỏo sau khi kết thỳc giấc ngủ (khoảng 6 giờ sỏng).
- Giấc ngủ hiệu quả: Tổng số thời gian ngủ.
- Chỉ số ngừng thở: Số lần ngừng thở dài hơn 10 giõy trong một giờ ngủ.
- Chỉ số giật cơ ban đêm: Số lần giật chõn trong một giờ.
- Thời gian chờ vận động nhón cầu nhanh (REM): Thời gian từ lỳc bắt đầu ngủ cho đến khi cú giai đoạn vận động nhón cầu nhanh đầu tiờn trong đêm.
- Giấc ngủ bắt đầu ngay với giai đoạn ngủ REM: Giấc ngủ REM xuất hiện trong vũng 10 phỳt sau khi ngủ.
2. Mất ngủ
- Mất ngủ là khú vào giấc ngủ hoặc khú giữ giấc ngủ. Đây là than phiền nhiều nhất về giấc ngủ, chỳng cú thể thoỏng qua hoặc bền vững. Trong 1 năm, cú khoảng 30-45% người lớn cú mất ngủ.
- Một giai đoạn mất ngủ ngắn thường là do lo õu, hoặc là hậu quả của lo õu (kiểm tra, phỏng vấn xin việc). Với một số người, bất kỡ một sự thay đổi nào trong cuộc sống đều gõy ra mất ngủ ngắn. Cỏc nguyờn nhõn gõy ra mất ngủ ngắn thường khụng nghiờm trọng, nhưng đôi khi chỳng là sự bắt đầu của trầm cảm nặng hoặc cơn hưng cảm. Nhỡn chung, không cần thiết phải điều trị cho mất ngủ ngắn. Nếu cần sử dụng thuốc ngủ, cả bỏc sỹ và bệnh nhõn cần biết rừ rằng khụng được dựng thuốc ngủ kộo dài và mất ngủ cú thể tỏi phỏt khi ngừng thuốc.
- Với mất ngủ bền vững, bệnh nhõn khú đi vào giấc ngủ hơn là khú duy trỡ giấc ngủ. Mặc dự bệnh nhõn cú loại mất ngủ này thường cú cỏc triệu chứng lo õu, triệu chứng của bệnh cơ thể, nhưng họ thường chỉ than phiền về mất ngủ mà thụi. Họ cú thể khụng cú triệu chứng lo õu, nhưng luụn trầm tư làm sao vào được giấc ngủ. Đôi khi, họ đổ lỗi cho cỏc stress tại nơi làm việc, ở nhà hoặc do kỡ nghỉ gõy ra khú vào giấc ngủ.
|
Cỏc nguyờn nhõn phổ biến gõy mất ngủ |
|||||||||
|
3. Ngủ nhiều
- Ngủ nhiều là số lượng ngủ quỏ nhiều, ngủ suốt ngày. Thuật ngữ ngủ quỏ nhiều để chỉ cỏc bệnh nhõn than phiền ngủ suốt ngày, đôi khi họ đột ngột ngủ trong khi đi. Mặc dù đó cố gắng, nhưng họ khụng làm sao thức được. Thuật ngữ này khụng được dựng cho người ngủ do quỏ mệt mỏi. Tuy nhiờn, sự phõn biệt này khụng được rừ ràng. Ngủ nhiều là bệnh ớt gặp hơn (chiếm 5% người lớn) so với mất ngủ, nhưng khụng phải là hiếm trong lõm sàng.
- Nguyên nhân hàng đầu gây ngủ nhiều là ngủ lịm, tiếp theo là tỡnh trạng nghiện ma tuý hoặc thuốc. Bệnh cơ thể phổ biến nhất gõy ra ngủ nhiều là ngủ ngỏy. Tỡnh trạng ngủ nhiều thường chỉ thoỏng qua. Chỳng được bệnh nhõn nhận biết rừ ràng bởi dấu hiệu khú giữ được tỡnh trạng thức giấc. Bệnh nhõn thường nằm trờn giường lõu hơn bỡnh thường hoặc sau khi thức dậy thỡ lại lờn giường để ngủ tiếp suốt ngày hụm đó. Thật ra, ngủ nhiều ớt gõy đảo lộn cuộc sống, ớt gõy khú chịu cho bệnh nhõn hơn so với mất ngủ. Bệnh nhõn thường mô tả rằng mỡnh đột nhiờn rơi vào trạng thỏớ buồn ngủ mà khụng thể cưỡng lại được. Đụi khi, bệnh nhõn rơi vào giấc ngủ do cảm thấy mệt mỏi và rất khú thức dậy vào buổi sỏng hụm sau.
|
Cỏc nguyờn nhõn chớnh gõy ngủ nhiều |
|||||||||
|
4. Cận giấc ngủ
Cận giấc ngủ là một hiện tượng khụng bỡnh thường, xuất hiện đột ngột trong khi ngủ hoặc khi dở thức, dở ngủ. Cận giấc ngủ thường xuất hiện ở giai đoạn III và IV của giấc ngủ NREM, do đó người bệnh thường khú nhớ lại chớnh xỏc nội dung của nú.
5. Rối loạn nhịp thức-ngủ
Nhịp thức-ngủ là sự thay thế lẫn nhau giữa trạng thỏi thức và giấc ngủ hàng ngày. Rối loạn nhịp thức ngủ là bệnh nhõn khụng thể ngủ được khi họ muốn ngủ, ngược lại họ khụng thể thức khi họ muốn thức. Tuy nhiên, thời lượng ngủ trong ngày của họ vẫn bỡnh thường, vỡ thế, rối loạn này khụng phải là mất ngủ hoặc ngủ nhiều, mặc dự ban đầu bệnh nhõn cú thể than phiền là mất ngủ hoặc ngủ nhiều. Để xỏc định là rối loạn nhịp thức-ngủ cần phải hỏi kĩ bệnh nhõn.
6. Phõn loại
Theo phõn loại của DSM-IV-TR, rối loạn giấc ngủ được chia làm 3 loại chớnh:
- Rối loạn giấc ngủ tiờn phỏt.
- Rối loạn giấc ngủ liờn quan đến một bệnh tõm thần khỏc.
- Rối loạn giấc ngủ khỏc (do bệnh cơ thể, do lạm dụng thuốc, ma tuý).
Bảng phõn loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) coi hầu hết cỏc rối loạn giấc ngủ là một triệu chứng của một bệnh tõm thần khỏc. Chẩn đoỏn rối loạn giấc ngủ chỉ đặt ra khi khụng tỡm thấy một nguyờn nhõn nào gõy ra mất ngủ. Rối loạn giấc ngủ được ICD 10 chia thành:
- Rối loạn thời lượng giấc ngủ bao gồm:
+ Mất ngủ tiờn phỏt
+ Ngủ nhiều tiờn phỏt
+ Ngủ ngỏy
+ Rối loạn giấc ngủ liờn quan đến hụ hấp
+ Rối loạn nhịp thức-ngủ
+ Rối loạn giấc ngủ khụng biệt định khỏc
- Rối loạn cận giấc ngủ bao gồm:
+ Hoảng hốt trong đêm
+ Ác mộng
+ Miờn hành
+ Rối loạn cận giấc ngủ khụng biệt định khỏc
- Rối loạn giấc ngủ do một bệnh thực tổn hoặc do lạm dụng một chất.
RỐI LOẠN THỜI LƯỢNG NGỦ
1. MẤT NGỦ TIấN PHÁT
1.1. Triệu chứng
Mất ngủ tiờn phỏt được chẩn đoỏn khi bệnh nhõn than phiền khụng ngủ, khú vào giấc ngủ hoặc khú giữ giấc ngủ, cỏc triệu chứng này cần kộo dài ớt nhất 1 thỏng. Mất ngủ tiờn phỏt khụng cú liờn quan gỡ đến cỏc bệnh cơ thể hoặc bệnh tõm thần khỏc.
Mất ngủ tiờn phỏt được đặc trưng bởi 2 dấu hiệu:
+ Khú vào giấc ngủ
+ Hay thức giấc.
Bệnh nhân có thể mất ngủ đầu giấc. Họ đi nằm ngủ như bỡnh thường (ví dụ lúc 10 giờ đêm), nhưng họ nằm mói mà khụng ngủ được. Các bệnh nhân này thường cho biết phải đến 1-2 giờ sáng, họ mới có thể vào được giấc ngủ. Tuy nhiên, giấc ngủ của họ là không sâu và dễ thức giấc. Mất ngủ đầu giấc hay gặp ở người trẻ tuổi.
Bệnh nhõn cú thể mất ngủ giữa giấc, biểu hiện bằng việc hơi khó vào giấc ngủ (10 giờ đêm đi nằm ngủ và đến 11 giờ đêm thỡ ngủ được). Họ ngủ được đến 2-3 giờ sáng thỡ thức giấc. Sau đó, phải mất đến 1-2 giờ thỡ họ mới ngủ tiếp được. Mất ngủ giữa giấc hay gặp ở người trung niên.
Cỏc bệnh nhân cao tuổi thường than phiền có mất ngủ cuối giấc. Họ vào giấc ngủ dễ dàng nhưng giấc ngủ của họ không kéo dài. Đến khoảng 1-2 giờ sáng thỡ họ thức giấc và khụng sao ngủ lại được.
Mất ngủ hoàn toàn hiếm gặp trong mất ngủ tiờn phỏt. Chỳng cú thể là hậu quả của mất ngủ đầu giấc, giữa giấc hay cuối giấc. Bệnh nhân không hề ngủ được tý gỡ trong 24 giờ.
Do mất ngủ nờn họ hay cỏu gắt và tỏ ra rất lo lắng cho giấc ngủ của mỡnh. Cỏc bệnh nhõn thường cú biểu hiện hơi hưng phấn về sinh lớ và tõm lớ vào buổi tối. Họ thường quan tõm làm sao để được ngủ đầy đủ, vỡ thế họ thường cố gắng tỡm mọi cỏch để ngủ như loại bỏ cỏc yếu tố gõy khú ngủ, nhưng khụng thành cụng.
1.2. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn mất ngủ tiờn phỏt theo DSM-IV-TR
A. Lời than phiền chủ yếu là khú vào giấc ngủ, khú giữ giấc ngủ hoặc cảm thấy khụng thoả mỏi sau khi ngủ dậy, kộo dài ớt nhất 1 thỏng.
B. Mất ngủ (hoặc mệt mỏi ban ngày do mất ngủ) là nguyờn nhõn gõy ra cỏc triệu chứng khú chịu rừ rệt, ảnh hưởng xấu đến cỏc chức năng xó hội, nghề nghiệp hoặc cỏc chức năng quan trọng khỏc.
C. Mất ngủ khụng xuất hiện trong phạm vi của bệnh ngủ ngỏy, mất ngủ do hụ hấp, rối loạn nhịp thức ngủ hàng ngày hoặc rối loạn cận giấc ngủ.
D. Mất ngủ khụng phải là một triệu chứng của cỏc bệnh tõm thần khỏc (trầm cảm, lo õu lan toả, sảng).
E. Mất ngủ khụng phải là do một chất (ma tuý, thuốc) hoặc một bệnh thực tổn.
1.3. Điều trị
Điều trị mất ngủ tiờn phỏt là tương đối khú so với điều trị cỏc rối loạn giấc ngủ khỏc. Bệnh nhõn được yờu cầu gạt bỏ tất cả cỏc vấn đề trước khi đi ngủ. Nếu sau 5 phỳt lờn giường nằm mà họ vẫn khụng ngủ, họ được yờu cầu dậy, ra khỏi giường và làm một việc gỡ đó. Đôi khi, họ cần thay đổi giường ngủ hay phũng ngủ. Nếu bệnh nhõn cảm thấy căng cơ thỡ cần phải làm cỏc biện phỏp thư gión bằng cỏc biện phỏp khỏc nhau. Liệu phỏp tõm lớ ớt kết quả cho mất ngủ tiờn phỏt. Thoả món tỡnh dục cú thể cú hiệu quả gõy ngủ với nam, nhưng ít hiệu quả với nữ.
Cỏc thuốc hay được sử dụng trong điều trị mất ngủ tiờn phỏt thường là benzodiazepin, zolpidem, zaleplon và cỏc thuốc ngủ khỏc. Cỏc thuốc này cần được sử dụng một cỏch thận trọng vỡ dễ gõy phụ thuộc. Cỏc thuốc cú tỏc dụng dài sẽ phự hợp cho những người mất ngủ giữa giấc hoặc cuối giấc. Những thuốc tỏc dụng ngắn (zolpidem, triazolam) được sử dụng cho bệnh nhõn khú vào giấc ngủ. Nhỡn chung, cỏc thuốc này khụng được dựng kộo dài quỏ 2 tuần để trỏnh gõy nghiện.
Một số thức ăn giàu melatonin và L-tryptophan cú tỏc dụng tốt cho mất ngủ. Melatonin là hormon tuyến tựng, cú tỏc dụng điều hoà giấc ngủ. Tuy nhiờn, hiệu quả điều trị mất ngủ bằng thức ăn giàu melatonin và L-tryptophan là khụng rừ ràng.
Liệu phỏp ỏnh sỏng cho kết quả tốt ở một số trường hợp.
Một số thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần mới hay được sử dụng và tỏ ra cú hiệu quả tốt trong điều trị mất ngủ tiờn phỏt. Cỏc thuốc này cú ưu điểm là khụng gõy phụ thuộc, khụng độc với gan, thận, cơ quan tạo mỏu... nờn cú thể sử dụng được lõu dài.
Một số phác đồ cụ thể:
- Phỏc đồ 1.
1. Amitriptylin 25 mg x 2 viờn/tối
Tỏc dụng phụ của thuốc là gõy khụ miệng, tỏo bún, mệt mỏi trong 1-2 tuần đầu dựng thuốc. Khụng dựng được phỏc đồ này cho người cú bệnh glocom gúc đóng, u tiền liệt tuyến, nhồi mỏu cơ tim cũ.
- Phỏc đồ 2.
2. Clomipramin 25 mg x 2 viờn/tối
Tỏc dụng phụ của thuốc là ớt hơn so với amitriptylin. Bệnh nhõn cú thể than phiền mệt mỏi, khụ mồm trong 1-2 tuần đầu dựng thuốc.
- Phỏc đồ 3.
1. Olanzapin 5 mg x 1 viờn/tối
Thuốc ớt tỏc dụng phụ, dung nạp tốt, hiệu quả điều trị chắc chắn. Tuy nhiờn, thuốc gõy tăng cảm giỏc ngon miệng nờn bệnh nhõn cú thể ăn nhiều, dẫn đến tăng cõn.
Phỏc đồ 4.
1. Mirtazapin 30 mg x 1/2 viờn/tối
Thuốc dung nạp tốt, hiệu quả đáng tin cậy, ớt ảnh hưởng đên chức năng tỡnh dục. Tuy nhiờn, thuốc cũng gõy tăng cảm giỏc ngon miệng nờn bệnh nhõn ăn nhiều và gõy bộo.
Phỏc đồ 5.
1. Amitriptylin 25 mg x 2 viờn/tối
2. Olanzapin 5 mg x 1 viờn/tối
Phỏc đồ này cho kết quả điều trị tốt hơn cả do kết hợp 2 loại thuốc chống trầm cảm và an thần là amitriptylin và olanzapin, vỡ vậy phỏc đồ này hay được dựng trong lõm sàng.
Phác đồ 6.
1. Sertralin 50 mg x 1 viờn/tối
2. Olanzapin 5 mg x 1 viờn/tối
Bệnh nhõn dễ dung nạp với 2 loại thuốc trong phỏc đồ này. Tuy hiệu quả khụng cao bằng phỏc đồ 5, nờn phỏc đồ này được ỏp dụng cho cỏc bệnh nhõn khụng dung nạp với amitriptylin.
Ghi chỳ:
- Cần tăng liều thuốc từ từ (tuần đầu dựng 1/2 liều trong cỏc phỏc đồ trờn, từ tuần 2 trở đi mới dựng đủ liều) để bệnh nhõn cú thể dung nạp với thuốc.
- Hiệu quả điều trị chỉ xuất hiện sau 2 tuần dựng thuốc, vỡ vậy khụng được vội vó thay thuốc điều trị.
- Cú thể kết hợp với benzodiazepin liều thấp (rivotril, lexomil, diazepam...) trong 1-2 tuần đầu điều trị để bệnh nhõn cú thể ngủ được ngay.
- Bệnh mất ngủ tiờn phỏt thường tiến triển mạn tớnh nờn thời gian dựng thuốc cần kộo dài tối thiểu 18 thỏng liờn tục. Nếu ngừng thuốc sớm hơn thời gian trờn thỡ tỷ lệ tỏi phỏt là rất cao.
- Khi muốn ngừng thuốc, cần giảm liều từ từ trong 4 tuần (mỗi tuần giảm khoảng 1/4 liều) để bệnh nhõn kịp thớch nghi.
1.4. Vệ sinh giấc ngủ
Vệ sinh giấc ngủ không đầy đủ
Chính lối sống không điều độ của bệnh nhõn là nguyờn nhõn gây ra mất ngủ. Họ thường không hiểu và khụng làm đầy đủ vệ sinh giấc ngủ, dẫn đến rối loạn giấc ngủ. Họ không đi ngủ hàng ngày vào một giờ nhất định, không tránh xa các yếu tố gây hưng phấn như uống nhiều cà phê, ăn no trước khi đi ngủ.
Theo hội tõm thần học Mỹ, vệ sinh giấc ngủ không tốt có thể dẫn đến mất ngủ tiên phát. Nhiều hành vi có thể dẫn đến mất ngủ như gây hưng phấn quá trước khi ngủ hoặc thay đổi giờ giấc ngủ hàng ngày. Khi điều trị, thầy thuốc chỉ cho bệnh nhân các vấn đề bệnh nhân cần thay đổi trong lối sống để có thể có giấc ngủ tốt.
2. MẤT NGỦ DO TÂM Lí
2.1. Triệu chứng
Bệnh nhõn mất ngủ do tõm lớ thường than phiền khó vào giấc ngủ, họ cú thể bị mất ngủ kéo dài nhiều năm trước khi đến khám ở bác sỹ chuyên khoa tâm thần. Họ không nhận thấy có cỏc stress rừ ràng trong cuộc sống của họ, nhưng họ thừa nhận có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của họ như phũng ngủ, giường ngủ. Vỡ thế, đôi khi mất ngủ do tõm lớ được coi là mất ngủ có điều kiện.
Thật ra, mất ngủ do tõm lý thường phối hợp với nhiều yếu tố khác như các stress, rối loạn lo âu, pha ngủ đến chậm, lạm dụng thuốc ngủ và hội chứng cai. Ngược lại với mất ngủ do các bệnh tâm thần khác, bệnh nhõn mất ngủ do tâm lý có các chức năng tâm thần tương đối bỡnh thường. Họ vẫn làm việc được, giữ được các mối quan hệ bỡnh thường trong xó hội, nhưng có thể có mệt mỏi quá mức.
Các đặc điểm khác của mất ngủ do tõm lý bao gồm:
1. Lo lắng quỏ mức về mất ngủ.
2. Cố tỡm mọi cỏch để ngủ được.
3. Khụng cú cảm giỏc thỏa mỏi khi cố tỡm cỏch ngủ.
4. Tăng trương lực cơ trước khi đi ngủ.
5. Có các triệu chứng cơ thể của lo âu.
6. Có thể ngủ tốt khi thay đổi giường ngủ.
7. Có thể ngủ được khi không cố ngủ (khi xem tivi).
2.2. Điều trị
Nhỡn chung, điều trị bệnh mất ngủ do tõm lý là khó. Thuốc ngủ hay được sử dụng, nhưng nên sử dụng liều thấp nhất có thể. Khi ngừng thuốc ngủ thỡ mất ngủ cú thể quay lại với mức độ trầm trọng hơn. Nên thay đổi điều kiện của phũng ngủ và giường ngủ, chỉ đi ngủ khi cảm thấy buồn ngủ. Nhiều bệnh nhân khi thực hiện vệ sinh giấc ngủ thỡ lại ngủ được. Các bệnh nhân có triệu chứng tăng trương lực cơ thỡ nờn tập cỏc bài tập thư gión.
3. TRẠNG THÁI RỐI LOẠN CẢM GIÁC GIẤC NGỦ
Trạng thái rối loạn cảm giác giấc ngủ có đặc điểm là mất sự phối hợp giữa khả năng cảm nhận giấc ngủ của bệnh nhõn và điện nóo đồ giấc ngủ ghi được bằng máy điện nóo. Nguyờn nhõn của bệnh rối loạn cảm giỏc giấc ngủ đến nay vẫn chưa được biết mặc dù bệnh gặp trong nhiều chuyờn khoa khỏc nhau.
Trạng thỏi rối loạn cảm giỏc giấc ngủ được chẩn đoán khi bệnh nhân than phiền khó vào giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ nhưng không có bằng chứng nào chứng tỏ điều này. Ví dụ, một bệnh nhõn than phiền phải mất hơn 1 giờ đi nằm họ mới ngủ được và thức giấc khoảng 30 lần trong đêm, tổng số thời gian ngủ chỉ chưa đầy 2 giờ. Nhưng khi theo dừi điện nóo đồ giấc ngủ, người ta nhận thấy bệnh nhân ngủ sau 15 phút đi nằm, chỉ có vài lần thức giấc, giấc ngủ hiệu quả chiếm đến 90% thời gian và tổng số thời gian ngủ là quỏ 7 giờ.
Trạng thái rối loạn cảm giác giấc ngủ có thể gặp ở người không có bệnh tâm thần, nhưng có thể gặp ở người có hoang tưởng nghi bệnh hoặc triệu chứng ỏm ảnh nghi bệnh.
Cỏc bệnh nhõn cú stress cú thể cú cỏc giai đoạn rối loạn cảm giác giấc ngủ ngắn. Một số bác sỹ tin rằng rối loạn cảm giác giấc ngủ là triệu chứng âm ỉ của trầm cảm và lo âu, hoặc do điều trị trầm cảm và lo âu không kết quả. Điều thú vị là các thuốc giải lo âu có thể điều trị hiệu quả rối loạn cảm giác giấc ngủ. Một số trường hợp rối loạn cảm giác giấc ngủ do hoang tưởng nghi bệnh cần được điều trị bằng sốc điện.
4. MẤT NGỦ TỰ PHÁT
Mất ngủ tự phỏt cú đặc điểm là khởi phỏt sớm trong đời, đôi khi là ngay sau khi được sinh ra và kộo dài suốt đời. Cũng như tờn gọi của bệnh, căn nguyờn của bệnh chưa được biết rừ. Một số căn nguyờn gõy ra bệnh này như mất cõn bằng chất dẫn truyền thần kinh, rối loạn trung tõm điều hoà giấc ngủ... Điều trị bệnh này rất khú khăn, nhưng cú thể cải thiện bằng phương phỏp vệ sinh giấc ngủ, liệu phỏp thư gión, dựng thuốc ngủ.
5. NGỦ NHIỀU TIấN PHÁT
5.1. Triệu chứng
Ngủ nhiều tiờn phỏt được chẩn đoỏn khi bệnh nhõn ngủ quỏ nhiều trong ngày, kộo dài ớt nhất 1 thỏng mà khụng cú nguyờn nhõn gỡ. Một số người cú giấc ngủ kộo dài, một số khỏc thỡ giấc ngủ ngắn hơn nhưng có nhiều lần ngủ trong ngày, vỡ vậy tổng số thời gian ngủ của bệnh nhõn vẫn khỏ dài. Thời gian ngủ của họ tuy kộo dài nhưng điện nóo đồ và sinh lớ giấc ngủ vẫn bỡnh thường. Hiệu quả của giấc ngủ và nhịp sinh học giấc ngủ của họ cũng trong giới hạn bỡnh thường. Bệnh nhõn khụng than phiền về chất lượng giấc ngủ, nhưng việc ngủ ngày và khú tỉnh tỏo vào buổi sỏng ảnh hưởng xấu đến cảm xỳc, vận động và cụng việc của họ. Ngủ nhiều cú thể xuất hiện vào một thời điểm trong đời và cú tớnh chất gia đỡnh.
Cỏc bệnh nhõn này thường than phiền họ rất dễ rơi vào giấc ngủ. Khi khỏm bệnh, bỏc sỹ cần phải loại trừ hết cỏc nguyờn nhõn gõy ra ngủ nhiều.
ĐỂ CÓ BẢN SÁCH ĐẦY ĐỦ, VUI LÒNG LIÊN HỆ bshai.net@gmail.com
