Lời nói đầu
Rối loạn Lo Âu là một nhóm bệnh rất phổ biến, chiếm tới hơn 20% dân số. Hiện nay, hiểu biết về rối loạn lo âu cũn rất hạn chế, bệnh hay bị chẩn đoán nhầm là trầm cảm hay tâm thần phân liệt. Vỡ thế kết quả điều trị không được như mong muốn.
Hiện nay ở Việt Nam đó cú vài cuấn sỏch viết về rối loạn lo õu, nhưng chưa có tác giả nào đề cập kỹ về nhóm bệnh này. Tác giả viết cuấn sách này trên cơ sở kinh nghiệm có được sau nhiều năm nghiên cứu rối loạn lo âu, đồng thời có cập nhật những kiến thức mới nhất của thế giới về bệnh này.
Sách dành cho đối tượng là các bác sỹ tuyến cơ sở, sinh viên y khoa và những ai quan tâm nghiên cứu về rối loạn lo âu.
Vỡ là lần đầu tiên viết sách về chủ đề này, tác giả không tránh được có những thiếu sót nhất định. Rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc để lần tái bản sau tác giả sẽ hoàn thiện thờm.
RỐI LOẠN HOẢNG SỢ
Rối loạn hoảng sợ được đặc trưng bởi các cơn hoảng sợ có tính chất kịch phát. Cơn hoảng sợ xuất hiện đột ngột, sợ hói vụ cựng mạnh mẽ. Bệnh nhân có cảm tưởng sắp chết, cho rằng mỡnh bị nhồi mỏu cơ tim, bị phát điên hoặc mất kiểm soát bản thân. Cơn hoảng sợ kịch phát thường hay tái phát, mỗi cơn kéo dài 5-20 phút, nhưng đôi khi có thể kéo dài tới 1 giờ.
2. Dịch tễ học
Rối loạn hoảng sợ là một bệnh tõm thần khỏ phổ biến. Tỷ lệ bệnh trong dân chúng là 1,6%. Phụ nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam. Nhóm tuổi có tỷ lệ bệnh cao nhất là 25 - 45, tuy nhiên bệnh có thể gặp ở cả những người có tuổi cao hơn nhóm tuổi trên.
Gần đây, khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác hơn (DSM-IV), người ta nhận thấy nữ tỷ lệ mắc bệnh là 5% trong khi tỷ lệ này ở nam giới là 2%.
Bệnh rối loạn hoảng sợ liên quan chặt chẽ với bệnh trầm cảm. Về tiền sử gia đỡnh của người bị bệnh hoảng sợ cũng có nhiều điểm giống với tiền sử gia đỡnh của người bị trầm cảm.
Đến nay, chưa thể xác định được chính xác loại nhân cách đặc biệt nào sẽ phát triển thành hoảng sợ. Tuy nhiên, những người có nhân cách khép kín, phụ thuộc thỡ dễ bị bệnh hoảng sợ hơn. Trong lâm sàng, các bác sĩ thấy rằng bệnh hoảng sợ liờn quan chặt chẽ với bệnh ỏm ảnh sợ khoảng trống.
3. Bệnh sinh
Một số thuốc tạo ra được cơn hoảng sợ kịch phát, trong khi các thuốc khác có thể gây thay đổi tỡnh trạng sinh lý mà vẫn khụng tạo ra được cơn hoảng sợ. Tương tự như thế, cú cỏc tỡnh huống gõy sợ hói mạnh mẽ mà vẫn khụng tạo ra cơn hoảng sợ kịch phát ở những người không có rối loạn hoảng sợ, trong khi những tỡnh huống này làm bựng nổ cơn hoảng sợ ở người bị bệnh rối loạn hoảng sợ. Như vậy, rừ ràng là cơn hoảng sợ không phải là không có các kích thích chuyên biệt cho bệnh, có thể bệnh có cơ sở sinh học đặc biệt tác động theo các con đường hoá học thần kinh khác nhau gây bùng nổ và tái phát cơn hoảng sợ.
3.1. Hệ thống giao cảm
Trong nhiều năm, người ta cho rằng cơn tấn công hoảng sợ là do rối loạn hệ thống thần kinh beta adrenergic gây ra. Tuy nhiên nồng độ epinephrin huyết tương không đặc hiệu cho cơn tấn công hoảng sợ, hơn nữa cũng không có thuốc ức chế beta adrenergic nào có hiệu quả làm mất cơn tấn công hoảng sợ, ví dụ tiêm cho bệnh nhân sodium lactat để gây ra cơn hoảng sợ, sau đó tiêm tĩnh mạch propranolon liều đủ gây ức chế hoàn toàn beta adrenergic ngoại vi, nhưng cơn hoảng sợ vẫn không mất đi.
Người ta cho rằng cầu nóo nơi có hơn 50% tất cả các neuron loại noradrenergic, cú vai trũ quan trọng trong cơn hoảng sợ. Ngoài ra các vùng hồi hải mó, cỏc hạnh nhõn, hệ limbic và vỏ nóo cũng đóng vai trũ nào đó trong rối loạn hoảng sợ. Một số thuốc tác động lên nhân đỏ như yokimbin gây ra các lo âu mạnh mẽ.
Tuy nhiờn, hispiron, một thuốc giải lo âu, tác dụng kích thích lên nhân đỏ mà lại không gây ra được cơn hoảng sợ kịch phát. Các thuốc ức chế nhân đỏ như clonidin, propranolon, benzodiazepin, morphin, thuốc chống trầm cảm 3 vũng rừ ràng là cú tỏc dụng ức chế cơn tấn công hoảng sợ.
3.2. Hệ thống GABA benzodiazepin
Hệ thống GABA benzodiazepin cú vai trũ trong bệnh sinh của rối loạn hoảng sợ. Benzodiazepin tỏc động lên các thụ cảm thể benzodiazepin làm ức chế hoạt tính của GABA, làm chậm dẫn truyền thần kinh. Các thuốc benzodiazepin như đó biết đều có hiệu quả cao điều trị với rối loạn hoảng sợ. Ở những bệnh nhân rối loạn hoảng sợ đều có sự giảm số lượng các thụ cảm thể benzodiazepin ở hồi hải mó, thuỳ trước trán.
So với người bỡnh thường bệnh nhân có cơn hoảng sợ có nồng độ GABA ở vùng chẩm giảm 22%.
3.3. Hệ thống serotonin
Hệ serotonin chưa được nghiên cứu nhiều như các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác trong rối loạn hoảng sợ, nhưng có thể serotonin gây gián tiếp mất điều hoà sự đáp ứng của cơ thể trong bệnh này. Bằng chứng là các thuốc ức chế tỏi hấp thu serotonin thỡ chữa được cơn hoảng sợ. Các thuốc này tác động bằng cách làm giảm độ nhậy của nóo với hoảng sợ thụng qua tỏc động lên nhân đỏ, ức chế hoạt tính của noradrenergic. Ở vùng hypothalamus, ức chế giải phóng corticotropin- relamin (CRF) và có thể tác động trực tiếp đến hạnh nhân, ức chế con đường bệnh lý từ vỏ nóo đến thalamus.
3.4. Trục dưới đồi, tuyến yên, thượng thận (HPA)
Trục này là trung tâm đáp ứng với stress của cơ thể, trong đó rừ ràng là rối loạn hoảng sợ gõy ra bởi các sự kiện stress mạnh mẽ sẽ ảnh hưởng đến trục này. Tuy nhiên, trục HPA không gây ra rối loạn hoảng sợ có đáp ứng cortisol trong rối loạn hoảng sợ được tạo ra bởi lactat, nhưng chỉ có vai trũ với lo õu hoặc trạng thỏi stress, chứ khụng cú vai trũ gỡ với cơn hoảng sợ kịch phát. Khi so sánh bệnh nhân có rối loạn hoảng sợ và bệnh nhân không có rối loạn hoảng sợ, nồng độ ACTH huyết thanh không có sự khác biệt gỡ.
3.5. Vai trũ của sodium lactat gõy ra cơn hoảng sợ
Khi tiờm sodium lactat vào tĩnh mạch gõy ra cơn hoảng sợ kịch phát. Chất này có thể làm mất tác dụng điều trị cơn hoảng sợ của một số thuốc khác. Người ta nhận thấy, những người có rối loạn lo âu thỡ cú nồng độ lactat trong máu cao khi vận động so với người bỡnh thường. Khi tiêm tĩnh mạch dung dịch sodium lactat cho bệnh nhân rối loạn lo âu, hầu hết các bệnh nhân này sẽ xuất hiện cơn hoảng sợ kịch phát trong khi tiêm. Trong khi đó, ở nhóm chứng với người khoẻ mạnh thỡ khụng cú cơn hoảng sợ kịch phát khi tiêm sodium lactat. Cơ chế của vấn đề này như sau: các cảnh báo không đặc hiệu gây ra các bùng nổ về nhận thức tạo ra cơn hoảng sợ. Thuốc cũn tạo ra chuyển hoỏ kiềm, giảm nồng độ calci máu.
3.6. Giả thiết tăng độ nhậy cảm với CO2
Bệnh nhõn rối loạn hoảng sợ cho thở hỗn hợp khụng khớ cú chứa CO2 sẽ gõy ra cơn hoảng sợ kịch phát như là bệnh nhân hoảng sợ được tiêm sodium lactat vào tĩnh mạch. Tương tự như vậy, khi tiêm sodium bicarbonat vào tĩnh mạch cũng gây ra cơn hoảng sợ kịch phát ở những bệnh nhân này.
Bằng cơ chế nào mà hỗn hợp không khí chứa 5% CO2 lại gây ra cơn hoảng sợ kịch phát? Người ta cho rằng những bệnh nhân rối loạn hoảng sợ có sự tăng độ nhậy cảm của thân nóo đối với CO2. Hơn nữa các bệnh nhân này khi được thở hỗn hợp khí 5% CO2 thỡ sự thụng khớ tăng lên so với người bỡnh thường, từ đó gây ra cơn hoảng sợ.
Thật ra, sự tăng thông khí ở bệnh nhân không phải là nguyên nhân gây ra cơn hoảng sợ kịch phát, mà chính là do CO2, lactat và bicarbonat gây ra. Các chất này khi vào cơ thể đều được chuyển hoá thành CO2, CO2 dễ dàng đi qua hàng rào máu nóo, tỏc động lên thân nóo, gõy ra tăng thông khí và cơn hoảng sợ kịch phát. Nói chung các bệnh nhân rối loạn hoảng sợ có chiều hướng tăng thông khí mạn tính.
3.7. Gen di truyền
Nghiên cứu các gia đỡnh và người sinh đôi bị rối loạn hoảng sợ cho thấy đây là một bệnh chịu ảnh hưởng của gen di truyền. Ở người bỡnh thường, tỷ lệ bị bệnh rối loạn hoảng sợ là 2,3%, nhưng ở gia đỡnh cú một người bị rối loạn hoảng sợ thỡ tỷ lệ bị bệnh của những người cũn lại trong gia đỡnh là 24,7%. Ở người sinh đôi cùng trứng, tỷ lệ bị bệnh gấp 5 lần cao hơn những người sinh đôi khác trứng.
Người ta nhận thấy yếu tố gen di truyền không đóng vai trũ đặc biệt quan trọng trong sự phát triển của bệnh. Bệnh nhân thỉnh thoảng mới có một cơn tấn công hoảng sợ, có yếu tố gen di truyền giống như bệnh nhân thường xuyên có cơn hoảng sợ. Kết quả nghiên cứu về gen di truyền cho thấy tỷ lệ phù hợp về gen di truyền cao nhất ở nhóm bệnh nhân thỉnh thoảng mới có cơn hoảng sợ. Giải mó gen di truyền ở người vẫn chưa chỉ ra được cụ thể là gen nào gõy ra bệnh hoảng sợ.
4. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
4.1. Chẩn đoán
Nên sử dụng tiêu chuẩn của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM IV) để chẩn đoán vỡ cỏc tiờu chuẩn ở đây rất rừ ràng, dễ hiểu.
Tiêu chuẩn của DSM IV cho cơn hoảng sợ kịch phát có một giai đoạn sợ hói hoặc khú chịu rất mạnh mẽ, với 4 (hoặc hơn) triệu chứng trong các triệu chứng sau xuất hiện và phát triển nhanh chóng trong khoảng 10 phút.
1/ Mạch nhanh, đánh trống ngực.
2/ Ra nhiều mồ hụi.
3/ Run tay, run chõn.
4/ Cảm giỏc nghẹt thở.
5/ Cảm giỏc thở nụng.
6/ Đau hoặc khó chịu ở ngực.
7/ Buồn nôn hoặc đau bụng.
8/ Cảm giác chóng mặt, mất thăng bằng.
9/ Giải thể thực tế hoặc giải thể nhõn cỏch.
10/ Sợ mất kiểm soát và phát điên.
11/ Sợ chết.
12/ Cảm giỏc chết lặng.
13/ Lạnh cúng hoặc núng bừng.
Cú rất nhiều triệu chứng cơ thể như mạch rất nhanh, đau ngực hoặc khó chịu ở vùng trước tim, cảm giác ngạt thở hoặc thiếu không khí, chóng mặt hoặc mất thăng bằng, cảm giác mất thực tế (giải thể thực tế hoặc giải thể nhân cách), tê liệt, nóng hoặc lạnh cóng, ra nhiều mồ hôi, run chân, tay hoặc run toàn thân. Căn cứ vào sự có mặt của ám ảnh sợ khoảng trống mà người ta chia hoảng sợ thành 2 loại: hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống và hoảng sợ không có ám ảnh sợ khoảng trống.
Ám ảnh sợ khoảng trống là bệnh nhõn sợ những nơi có khoảng trống rộng, những nơi xa lạ, không có chỗ thoát hoặc không có người giúp đỡ bệnh nhân. Ví dụ bệnh nhân sợ đi ra chợ, đi ra phố, sợ đi qua cầu một mỡnh…
Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV-TR cho rối loạn hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống:
A. Cả tiờu chuẩn 1 và 2.
1. Tái phát các cơn hoảng sợ không mong muốn.
2. Có ít nhất 1 cơn hoảng sợ trong 1 tháng với 1 (hoặc hơn) các biểu hiện sau:
a/ Lo lắng bền vững về cỏc yếu tố gõy hoảng sợ.
b/ Lo lắng về hậu quả của cơn hoảng sợ (mất kiểm soát, có nhồi máu cơ tim, phát điên).
c/ Thay đổi rừ ràng trong hành vi liờn quan đến cơn hoảng sợ kịch phát.
B. Cú ỏm ảnh sợ khoảng trống.
C. Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (lạm dụng thuốc, ma tuý, hoặc một bệnh thực tổn (cường giỏp).
D. Cơn hoảng sợ kịch không phải là bệnh tâm thần khác như ám ảnh sợ xó hội, ỏm ảnh sợ biệt định, ám ảnh cưỡng bức, rối loạn stress sau sang chấn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV-TR cho rối loạn hoảng sợ không có ám ảnh sợ khoảng trống
A. Cả tiờu chuẩn 1 và 2.
1. Tái phát các cơn hoảng sợ kịch phát không mong muốn.
2. Có ít nhất có một cơn hoang sợ trong 1 tháng với ít nhất 1 (hoặc hơn) các biểu hiện sau:
a/ Lo lắng bền vững về cỏc yếu tố gõy hoảng sợ.
b/ Lo lắng về hậu quả của cơn hoảng sợ (mất kiểm soát, có nhồi máu cơ tim, phát điên).
c/ Thay đổi rừ ràng trong hành vi liờn quan đến cơn tấn công hoảng sợ.
B. Khụng cú ỏm ảnh sợ khoảng trống.
C. Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (lạm dụng thuốc, ma tuý) hoặc một bệnh thực tổn (cường giáp).
D. Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là bệnh tâm thần khác như ám ảnh sợ xó hội, ỏm ảnh sợ biệt định, ám ảnh cưỡng bức, rối loạn stress sau sang chấn.
Theo DSM-IV, chẩn đoán cơn hoảng sợ được đặt ra khi bệnh nhân đó cú tỏi phỏt nhiều cơn hoảng sợ kịch phát không mong muốn và trong một tháng tiếp theo có lo âu bền vững hoặc thay đổi hành vi rừ rệt. Cơn hoảng sợ hay xảy ra thường xuyên trong 2 giai đoạn của cuộc đời, nhưng cơn hoảng sợ cũng có thể xảy ra rải rác trong đời. Cơn hoảng sợ không được là hậu quả của bệnh thực tổn hoặc bệnh tâm thần khác. Chẩn đoán phân biệt với rối loạn lo âu khác cũng có cơn hoảng sợ đôi khi rất khó. Ví dụ cơn hoảng sợ kịch phát xảy ra trong một điều kiện xó hội, chẩn đoán phải là ám ảnh sợ xó hội.
Bỡnh thường, khi khởi phát cơn hoảng sợ kịch phát, bệnh nhân bị thu hút vào các dấu hiệu bỡnh thường của cuộc sống khi tim đột nhiên đập nhanh và không thể thở bỡnh thường. Cảm giác phát điên, đau đầu và tin rằng mỡnh sẽ chết. Cơn hoảng sợ hay gặp ở người trẻ, hầu hết khoảng 30 tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở người trẻ hơn hoặc nhiều tuổi hơn. Hiếm gặp cơn hoảng sợ kịch phát đầu tiên xảy ra trong phạm vi một bệnh gây đe dọa tính mạng hoặc một tai nạn, mất mối liên hệ với những người thân hoặc trong khi sống xa gia đỡnh. Bệnh nhõn cường giáp có thể có cơn hoảng sợ kịch phát đầu tiên trong thời gian bị cường giáp. Cơn hoảng sợ có thể bắt đầu ngay sau khi đẻ. Cuối cùng nhiều bệnh nhân có cơn hoảng sợ đầu tiên khi dùng cần xa, cocain và amphetamin. Tuy nhiên khi đó giải quyết hết các điều kiện gây xuất hiện cơn hoảng sợ đầu tiên, các cơn hoảng sợ kịch phát vẫn không hề giảm sút. Nhiều tác giả cho rằng yếu tố tâm lý, sinh lý đóng vai trũ gõy bựng nổ cơn hoảng sợ ở những người có tiềm năng thực sự gây ra cơn hoảng sợ.
Thụng thường, sau cơn hoảng sợ kịch phát đầu tiên, bệnh nhân được chuyển đến khoa cấp cứu, họ được làm nhiều xét nghiệm để tỡm nguyờn nhõn gõy ra hoảng sợ (đó là điện tim, điện nóo, X quang, xột nghiệm mỏu…). Nhỡn chung, khi khụng thấy cú gỡ bất thường trong cỏc kỹ thuật này, bệnh nhõn hỡnh thành dần kinh nghiệm về cơn hoảng sợ kịch phát.
Một số bệnh nhân bệnh không tiến triển sau một thời gian dài có cơn hoảng sợ kịch phát không mong muốn. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân đều có lo âu và ám ảnh xa lánh ở các mức độ khác nhau như là hậu quả của kinh nghiệm về cơn hoảng sợ. Bệnh nhân vẫn rất lo âu giữa các hoảng sợ. Họ vẫn sợ hói và tăng hoạt động tự động, và khi đó, bệnh nhân thường xuất hiện và phát triển ám ảnh sợ khoảng trống, như thế chẩn đoán sẽ là hoảng sợ có ỏm ảnh sợ khoảng trống.
Hỡnh ảnh lõm sàng của ỏm ảnh sợ khoảng trống rất đa dạng, có nhiều loại sợ hói khỏc nhau và cú nhiều hành vi xa lỏnh. Triệu chứng chớnh của bệnh là: sợ đi ra khỏi nhà (bệnh nhân không dám đi ra khỏi nhà một mỡnh), sợ phải ở một mỡnh, sợ đi ra khỏi nhà đến những chỗ khó được giúp đỡ, những khoảng trống, những nơi xa lạ với bệnh nhân.
ĐỂ CÓ BẢN SÁCH ĐẦY ĐỦ, VUI LÒNG LIÊN HỆ bshai.net@gmail.com
