LỜI NÓI ĐẦU.

Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng. Chúng thực ra là một nhóm bệnh với đặc trưng chung là các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, hành vi và ngôn ngữ thanh xuân). Do vậy, triệu chứng của tâm thần phân liệt rất đa dạng và phong phú cũng như liên tục thay đổi theo thời gian.

Bệnh tâm thần phân liệt chiếm tỷ lệ 1% dân số, đây là một con số rất lớn  ở nước ta (với hơn 80 triệu dân) và là gánh nặng cho xã hội vì bệnh nhân dần mất khả năng lao động.

Hiểu biết về tâm thần phân liệt trong nhân dân còn rất hạn chế. Ngay cả các bác sỹ chuyên khoa tâm thần cũng cần cập nhật các kiến thức mới để điều trị hiệu quả bệnh này.

Hiện nay ở Việt Nam đã có vài cuấn sách viết tâm thần phân liệt, nhưng tất cả chỉ dứng lại 1 chương trong sách giáo khoa tâm thần dành cho sinh viên.

Tác giả viết cuấn sách này trên cơ sở kinh nghiệm có được sau nhiều năm nghiên cứu rất nghiêm túc về tâm thần phân liệt đồng thời có cập nhật những kiến thức mới nhất của thế giới về bệnh này.

Sách dành cho đối tượng là các bác sỹ tuyến cơ sở, sinh viên y khoa và những ai quan tâm nghiên cứu về tâm thần phân liệt.

Vì là lần đầu tiên viết sách về chủ đề này, tác giả không tránh được có những thiếu sót nhất định. Rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc để lần tái bản sau tác giả sẽ hoàn thiện thêm.

                                                      Tiến sỹ Bùi Quang Huy

Tham gia biên soạn

Tiến sỹ Bùi Quang Huy (chủ biên): Chủ nhiệm khoa tâm thần - Bệnh viện 103, giảng viên bộ môn tâm thần - Học viện quân y.

Phó giáo sư, Tiến sỹ Cao Tiến Đức: Chủ nhiệm bộ môn tâm thần – Học viện quân y.

Tiến sỹ Phạm Văn Mạnh: Phụ trách bộ môn tâm thần – Trường đại học y Hải Phòng.

 

TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN KHÁC

                              Tiến sỹ Bùi Quang Huy

        

          Các rối loạn trong phần này có đặc điểm là tất cả đều có các triệu chứng loạn thần như­ một yếu tố để xác định. Các rối loạn khác có thể biểu hiện các triệu chứng loạn thần (nhưng không phải nh­ yếu tố xác định) được trình bày trong các phần khác của sách DSM IV (mất trí alzheimer và sảng do một chất nằm trong phần sảng, mất trí, rối loạn trí nhớ và các rối loạn nhận thức khác, rối loạn trầm cảm chủ yếu có yếu tố loạn thần, đư­ợc đặt trong phần rối loạn cảm xúc). Trong lịch sử, khái niệm loạn thần đã có một số các định nghĩa khác nhau trong đó không một khái niệm nào thực sự hoàn chỉnh.

          Khái niệm loạn thần chính xác nhất được biểu hiện bởi các triệu chứng sau:

          - Hoang tưởng.

          - Ảo giác.

          - Ngôn ngữ thanh xuân.

          - Hành vi thanh xuân.

          - Hành vi căng trư­ơng lực)

          Trong phần này có các rối loạn sau:

          Tâm thần phân liệt là rối loạn kéo dài ít nhất 6 tháng và bao gồm ít nhất 1 tháng có triệu chứng trong pha hoạt động (có nghĩa là 2 hay nhiều hơn trong các biểu hiện sau: hoang tưởng, ảo giác, ngôn ngữ thanh xuân, hành vi thanh xuân và căng trương lực, các triệu chứng âm tính). Trong phần này, bao gồm các định nghĩa các thể của tâm thần phân liệt (paranoid, thanh xuân, căng tr­ương lực, không biệt định và di chứng).

          Rối loạn dạng phân liệt được đặc tr­ng bởi một bảng lâm sàng giống tâm thần phân liệt, như­ng thời gian ngắn hơn (nghĩa là rối loạn kéo dài từ 1- 6 tháng) và không gây mất khả năng lao động.

          Rối loạn phân liệt cảm xúc là một rối loạn trong đó xuất hiện rối loạn cảm xúc và pha hoạt động của tâm thần phân liệt xuất hiện cùng nhau và được biểu hiện trước hoặc sau bởi các hoang tư­ởng hoặc ảo giảc trong một thời gian ít nhất 2 tuần không có các triệu chứng rối loạn cảm xúc rõ rệt đi kèm.

          Rối loạn hoang t­ưởng được đặc tr­ưng bởi các hoang tư­ởng không kỳ quái trong thời gian ít nhất 1 tháng không có các triệu chứng khác đặc trư­ng cho pha hoạt động của tâm thần phân liệt.

          Loạn thần ngắn là một rối loạn tâm thần kéo dài hơn 1 ngày như­ng ngắn hơn 1 tháng.

          Loạn thần cảm ứng là một rối loạn xuất hiện ở một bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi ngư­ời khác, ngư­ời này thực sự có hoang tư­ởng với cùng nội dung.

          Loạn thần do một số bệnh cơ thể, các triệu chứng loạn thần đư­ợc coi là kết quả của bệnh cơ thể.

          Loạn thần do chất gây loạn thần, các triệu chứng loạn thần là kết quả trực tiếp trên cơ thể bởi sự lạm dụng ma tuý, một số chất gây loạn thần hoặc biểu hiện của nhiễm độc.

Loạn thần không biệt định khác bao gồm bảng lâm sàng loạn thần nh­ưng không thoả mãn các tiêu chuẩn cho bất kỳ một loạn thần nào đã nêu ở trên.

 

TÂM THẦN PHÂN LIỆT

Tiến sỹ Bùi Quang Huy

Tâm thần phân liệt là một bệnh tâm thần nặng có các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng. Tổn thương của bệnh thể hiện ở nhận thức, tri giác, tư duy, cảm xúc, hành vi... Các triệu chứng của bệnh có thể khác nhau ở các bệnh nhân và chúng thay đổi theo thời gian, nhưng tác động của bệnh đối với bệnh nhân thường là nghiêm trọng và kéo dài. Bệnh thường bắt đầu ở tuổi 25 và kéo dài suốt đời, gặp ở mọi tầng lớp xã hội. Bệnh nhân dần trở thành gánh nặng cho gia đình và cho xã hội. Tâm thần phân liệt được hiểu là một bệnh, nhưng thật ra đó là một nhóm bệnh có bệnh sinh không đồng nhất với các biểu hiện lâm sàng, đáp ứng điều trị và tiến triển khác nhau. Bác sỹ xác định chẩn đoán trên cơ sở khám lâm sàng tâm thần và tiến sử tâm thần của bệnh nhân. Đến nay chưa có xét nghiệm nào dùng để chẩn đoán xác định tâm thần phân liệt.

1. Dịch tễ học.

1.1. Tỷ lệ bệnh

Tỷ lệ bệnh tâm thần phân liệt trong suốt cuộc đời là khoảng 1% dân số, nghĩa là cứ 100 người dân sẽ có 1 người bị tâm thần phân liệt trong cuộc đời. Tỷ lệ này không thay đổi theo vùng địa lý, điều kiện kinh tế, xã hội, trình độ văn hoá, dân tộcc, tôn giáo...

          Tỷ lệ mắc bệnh mới của tâm thần phân liệt hàng năm là khoảng 10-70 người trên 100000 dân số. Như vậy, số lượng bệnh nhân tâm thần phân liệt là rất lớn, tuy nhiên chỉ có chưa đầy 1/2 số bệnh nhân được điều trị.

          1.2. Tuổi và giới

          Tâm thần phân liệt có tỷ lệ bằng nhau ở nam và nữ. Tuổi khởi phát thường ở trong độ tuổi 20-39. Tuy nhiên khởi phát và tiến triển của bệnh ở hai giới là khác nhau. Nam thường khởi phát bệnh sớm hơn nữ. Hơn một nửa số bệnh nhân nam và một phần ba số bệnh nhân nữ phải vào điều trị tại bệnh khoa tâm thần lần đầu tiên trước tuổi 25. Tỷ lệ khởi phát ở nam cao nhất là độ tuổi 20-28, còn ở nữ là độ tuổi 26-32. Khác với nam, bệnh nhân nữ có 2 thời điểm có tỷ lệ khởi phát bệnh cao, thời điểm thứ hai đó là ở độ tuổi trung niên. Khoảng 3-10% số bệnh nhân nữ khởi phát bệnh sau tuổi 40. Khoảng 90% số bệnh nhân tâm thần phân liệt được điều trị ở độ tuổi từ 15 đến 55. Bệnh tâm thần phân liệt khởi phát trước 10 tuổi và sau 60 tuổi là rất hiếm.           Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân nam thường có nhiều triệu chứng âm tính hơn bệnh nhân nữ, còn bệnh nhân nữ lại có các chức năng xã hội tốt hơn bệnh nhân nam. Nhìn chung, bệnh nhân nữ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân nam. Khởi phát bệnh tâm thần phân liệt sau tuổi 45 được gọi là khởi phát muộn.

          Rất khó chẩn đoán tâm thần phân liệt ở lứa tuổi trẻ em. Ở trẻ em, hoang tưởng và ảo giác ít phong phú như ở người lớn, nhưng ảo thị hay gặp hơn. Rối loạn ngôn ngữ được quan sát thấy trong một số tổn thương khởi phát ở trẻ em (ví dụ: chậm phát triển trí tuệ). Rối loạn hành vi cũng được quan sát  thấy tương tự (tăng vận động, khó chú ý, vận động hỗn loạn). Các triệu chứng này không nhất thiết phải là tâm thần phân liệt.

          Tâm thần phân liệt có thể khởi phát ở lứa tuổi cao hơn (ví dụ: tuổi trên 45). Các trường hợp tâm thần phân liệt khởi phát muộn có chiều hướng giống như khởi phát sớm, ngoại trừ tỷ lệ nữ cao hơn, tiền sử nghề nghiệp tốt và thường gặp  ở những người đã xây dựng gia đình. Bảng lâm sàng của các bệnh nhân này bao gồm các hoang tưởng và các ảo giác, ít triệu chứng thanh xuân và âm tính. Sự tiến triển thường là mãn tính nhưng bệnh nhân rất nhạy cảm với thuốc an thần ngay cả ở liều nhỏ. Ở những bệnh nhân khởi phát muộn (quá 60 tuổi) rối loạn cảm giác (mất thính giác) hay gặp hơn ỏ người lớn nói chung.

          Bệnh có thể khởi phát muộn hơn ở nữ giới, họ có triệu chứng rối loạn cảm xúc rõ ràng hơn nhưng tiên lượng tốt hơn. Các nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú trong bệnh viện chỉ ra rằng tâm thần phân liệt có tỷ lệ cao hơn ở nam giới, trong khi các nghiên cứu trong nhân dân nói chung cho rằng tỷ lệ giới tính là bằng nhau.

          1.3. Mật độ dân số

          Những thành phố có trên 1 triệu dân, mật độ dân số đông thì có tỷ lệ bệnh tâm thần phân liệt cao hơn các thành phố nhỏ và các khu vực nông thôn. Điều này có thể là do người dân sống ở các đô thị lớn, mật độ dân số cao phải chịu nhiều stress hơn nên tăng nguy cơ bị bệnh tâm thần phân liệt.

          1.4. Bệnh cơ thể

          Bệnh nhân tâm thần phân liệt có tỷ lệ tử vong cao hơn người bình thường do tai nạn và các nguyên nhân tự nhiên khác. Việc điều trị tâm thần không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, nhưng rõ ràng là các bệnh nội khoa, ngoại khoa của bệnh nhân đã làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng 80% số bệnh nhân tâm thần phân liệt có bệnh thực tổn rõ ràng, nhưng có tới 50% số bệnh nhân có bệnh thực tổn này đã không được chẩn đoán.

          1.5. Nhiễm trùng và mùa sinh

          Bệnh nhân tâm thần phân liệt có tỷ lệ cao được sinh ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, chỉ có một số ít bệnh nhân được sinh ra vào cuối mùa xuân và mùa hè. Ở bắc bán cầu, bệnh nhân tâm thần phân liệt thường được sinh vào thời gian từ tháng 1 đến tháng 4. Mùa sinh là yếu tố nguy cơ đặc biệt cho bệnh tâm thần phân liệt có thể là do virut hoặc do chế độ ăn bị thay đổi theo mùa. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sở dĩ có tỷ lệ cao các bệnh nhân tâm thần phân liệt được sinh ra vào mùa đông là do người mẹ bị nhiễm virut cúm và thiếu dinh dưỡng khi mang thai. Các bệnh nhân này có sự phát triển bất thường về thần kinh-tâm thần, dẫn đến bệnh tâm thần phân liệt. Tuy nhiên cơ chế cụ thể của quá trình này diễn ra thế nào thì đến nay vẫn chưa rõ.

Khi hồi cứu lại các hồ sơ của bệnh nhân, người ta thấy có sự liên quan rõ ràng giữa sự tăng tỷ lệ bệnh nhân tâm thần phân liệt và nạn đói. Sự thiếu dinh dưỡng làm giảm khả năng thụ thai, giảm cân nặng và tăng tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh. Chính sự thiếu dinh dưỡng là nguyên nhân dẫn đến phát triển bất thường về thần kinh-tâm thần của bệnh nhân tâm thần phân liệt.

          Nhiễm virut cúm ở người mẹ đang mang thai làm tăng nguy cơ bị tâm thần phân liệt ở người con, đặc biệt là ở 3 tháng giữa của thai kỳ. Chính các virut cúm đã gây ra sự phát triển bất thường về thần kinh và tâm thần của người bệnh sau này.

          Khi hồi cứu lại bệnh sử của bệnh nhân tâm thần phân liệt, các nhà khoa học nhận thấy bệnh nhân có tỷ lệ cao các biến chứng sản khoa khi được sinh ra. Các biến chứng sản khoa khiến nguy cơ bị bệnh tâm thần phân liệt tăng lên gấp đôi, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ này chỉ đúng với bệnh nhân khởi phát bệnh trước tuổi 25. Các biến chứng sản khoa không đóng vai trò bệnh sinh đối với các bệnh nhân tâm thần phân liệt khởi phát muộn. Chính sự thiếu máu và thiếu o xy trước và trong giai đoạn chuyển dạ đã gây ra giãn não thất và xuất hiện các bất thường trong hệ thống thần kinh của bệnh nhân. Nhưng các bất thường này vẫn bị chi phối bởi gien di truyền và chịu sự tác động của môi trường sống không thuận lợi.

          Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng bệnh nhân nam có tỷ lệ biến chứng sản khoa và biến đổi bất thường hệ thần kinh rõ ràng hơn bệnh nhân nữ. Điều này giải thích tại sao bệnh nhân nam thường khởi phát sớm hơn và bệnh thườn nặng hơn bệnh nhân nữ.

          1.6. Lạm dụng chất

          Lạm dụng chất là rát phổ biến trong tâm thần phân liệt. Tỷ lệ bệnh nhân nam lạm dụng thuốc lá là 90%. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị các bệnh tim mạch và hô hấp. Nhưng nicotin trong thuốc lá là giảm nồng độ thuốc an thần trong máu. Nguyên nhân của nghiện thuốc lá là do trong não người bệnh có sự tăng các thụ cảm thể với nicotin. Nicotin cải thiện được các chức năng nhận thức và giảm triệu chứng parkinson ở bệnh nhân do các tế bào thần kinh hệ dopamin bị phụ thuộc vào hoạt tính của nicotin. Các nghiên cứu gần đây cho thấy nicotin còn làm giảm các triệu chứng dương tính của bệnh nhân như ảo giác, hoang tưởng bằng cách tác động lên thụ cảm thể nicotin trên não, làm giảm khả năng tiếp nhận các kích thích. Như vậy, có thể cho rằng hút thuốc lá cũng là một biện pháp tự điều trị của bệnh nhân.

          Nghiện rượu chiếm tới 40% số bệnh nhân tâm thần phân liệt. Các bệnh nhân này có các chức năng xã hội nghèo nàn. Rượu làm tăng nguy cơ phải nhập viện do các bệnh nội khoa, ngoại khoa và các rối loạn tâm thần.

          Nhiều bệnh nhân tâm thần phân liệt còn lạm dụng ma tuý như amphetamin, heroin, chính những chất ma tuý này làm các triệu chứng rối loạn tâm thần của bệnh nhân nặng thêm.

          1.7. Nguy cơ tự sát

          Tự sát là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Khoảng 10% số bệnh nhân tâm thần phân liệt sẽ chết vì tự sát. 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt sẽ có hành vi tự sát trong cuộc đời. Do vậy khi khám bệnh nhân tâm thần phân liệt cần phải hỏi rõ về ý định và hành vi tự sát của bệnh nhân. Tốt nhất là hỏi thẳng bệnh nhân xem họ có ý định và hành vi tự sát hay không?

          Tự sát trong tâm thần phân liệt do các nguyên nhân sau:

          - Do trầm cảm.

          - Do sự chi phối của hoang tưởng và ảo giác.

          - Do rối loạn hành vi trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân và căng trương lực.

          - Không có nguyên nhân gì cả.

          Ý định tự sát thường ập đến trong đầu bệnh nhân chỉ vài phút trước khi hành động, do vậy họ thường hành động một cách bộc phát, không có sự chuẩn bị gì.

          Các yếu tố nguy cơ cho tự sát là nam giới, sống cô lập, thất nghiệp, trầm cảm, mất hy vọng và có tiền sử tự sát. Tự sát có thể diễn ra bất kỳ lúc nào, nhưng chúng thường xảy ra trong giai đoạn cấp và các lần tái phát của tâm thần phân liệt.

          Người ta nhận thấy rằng tự sát hay xảy ra trên bệnh nhân ra viện trong vòng 6 tháng, đặc biệt 3 tháng đầu. Nhiều tác giả cho rằng sau khi ra viện, trở về với gia đình, bệnh nhân không kiếm được việc làm, mâu thuẫn với những thành viên khác trong gia đình, uống thuốc điều trị không đều... khiến nguy cơ tự sát tăng lên.

          Với các trường hợp tự sát trong tâm thần phân liệt, ngoài thuốc an thần, cần điều trị liên tục bằng các thuốc chống trầm cảm để ngăn chặn sự tái phát của hành vi tự sát.

          1.8. Gánh nặng của bệnh tâm thần phân liệt

          1.8.1. Yếu tố kinh tế xã hội

          Bệnh tâm thần phân liệt thường bắt đầu ở tuổi trẻ, kéo dài suốt dời, tàn phá khả năng lao động và nhân cách của bệnh nhân. Bệnh nhân thường phải nhập viện điều trị nội trú nhiều lần, sau đó phải phục hồi chức năng. Xã hội phải hỗ trợ nuôi sống và chăm sóc họ với các khoản chi phí rất lớn (còn lớn hơn cho bệnh nhân ung thư). Với tỷ lệ bệnh tâm thần phân liệt khoảng 1% dân số, số lượng bệnh nhân tâm thần phân liệt ở Việt nam sẽ xấp xỉ 1 triệu người. Đây là một gánh nặng thật sự với đất nước. Nếu không làm tốt công tác xã hội hoá và mạng lưới chăm sóc sức khoẻ tâm thần tại các tuyến cơ sở thì chúng ta không thể giải quyết được vấn đề này.

          1.8.2 Vào viện

          Sự xuất hiện của thuốc an thần làm thay đổi một cách kỳ diệu việc điều trị bệnh tâm thần phân liệt. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát của tâm thần phân liệt vẫn rất cao. 2 năm sau khi ra viện lần đầu, có 40-60% số bệnh nhân lại tái phát phải nhập viện. Bệnh tâm thần phân liệt tuy chỉ chiếm khoảng 16% tổng số các bệnh nhân tâm thần cần điều trị, nhưng trong bệnh viện tâm thần, 50% số bệnh nhân là tâm thần phân liệt.

          2. Bệnh sinh

          2.1. Yếu tố gien di truyền

          Tất cả các bệnh nhân tâm thần phân liệt đều có yếu tố di truyền liên quan đến tâm thần phân liệt hoặc các bệnh tâm thần khác như rối loạn nhân cách dạng phân liệt, rối loạn nhân cách khép kín, rối loạn nhân cách thể paranoid. Người có mối quan hệ với bệnh nhân tâm thần càng gần gũi về huyết thống thì nguy cơ bị bệnh tâm thần phân liệt càng cao. Với các cặp sinh đôi cùng trứng (có gien di truyền giống nhau) thì tỷ lệ phù hợp (một người bị tâm thần phân liệt thì người còn lại cũng bị bệnh này) là 50%. Tỷ lệ này cao hơn 4 lần so với những cặp sinh đôi không cùng trứng (gien di truyền không giống nhau hoặc những người họ hàng mức độ 1 của bệnh nhân (bố, mẹ, anh, chi, em, con).

          Trong khi đó ở những người bệnh được nhận là con nuôi, tỷ lệ bệnh tâm thần phân liệt trong số cha, mẹ, anh, chị, em... nuôi của họ không khác gì so với tỷ lệ trong nhân dân (nghĩ là khoảng 1%).

          Tỷ lệ phù hợp của những cặp sinh đôi cùng trứng chỉ khoảng 50% chứng tỏ gien di truyền không phải là yếu tố duy nhất trong bệnh sinh của tâm thần phân liệt. Các yếu tố sinh học hoặc xã hội có thể đóng vai trò là yếu tố thúc đẩy hoặc ngăn chặn sự xuất hiện tâm thần phân liệt.

Tỷ lệ bệnh nhân tâm thần phân liệt trong các nhóm người đặc biệt.

Trong nhân dân                                                                           1%

Anh, chị, em của bệnh nhân tâm thần phân liệt                            8%

Con có cha hoặc mẹ bị tâm thần phân liệt                                    12%

Anh, chị, em sinh đôi không cùng trứng với bệnh nhân              12%

Con có cả cha và mẹ bị tâm thần phân liệt                                   40%

Anh, chị em sinh đôi cùng trứng với bệnh nhân                          47%

 

          Tuổi của người cha cũng đóng vai trò nguy cơ cho bệnh tâm thần phân liệt của con. Những người cha trên 60 tuổi mới sinh con thì những người con này có nguy cơ rất cao phát triển thành tâm thần phân liệt.

          Gien di truyền gây ra bệnh tâm thần phân liệt nằm ở đâu đến nay vẫn chưa rõ. Nhưng có 9 vị trí cho thấy chúng chứa các gien gây bệnh, đó là ở các vị trí 1q, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 13q, 15q và 22q. Các phân tích nhiễm sắc thể cũng chỉ ra các gien gây ra bệnh là alpha-7 nicotinic receptor, DISC 1, GRM 3, COMT, NRG 1, RGS 4 và G72.

          Đến nay, các tác giả đều thống nhất rằng bệnh tâm thần phân liệt không phải do 1 gien gây ra, mà do tổ hợp nhiều gien gây bệnh. Các gien này nằm tại các vị trí khác nhau của các nhiễm sắc thể. Các nhiễm sắc thể có chứa các gien gây bệnh là nhiễm sắc thể số 6, 8, 10, 13 và 22.

          Các nhà khoa học hy vọng rằng sẽ giải mã nhiễm sắc thể để tìm ra chính xác các gien gây ra bệnh tâm thần phân liệt, nhờ đó có thể sử dụng công nghệ giải mã gien để xác định người nào đó có nguy cơ bị tâm thần phân liệt trong tương lai hay không?

          Đến nay, người ta cho rằng yếu tố gien di truyền tác động cùng với yếu tố môi trường thuận lợi khiến cho bệnh tâm thần phân liệt xuất hiện và phát triển. Do vậy, nếu yếu tố gien di truyền càng rõ ràng, môi trường sống càng bất lợi thì bệnh khởi phát càng sớm và ngược lại. Hai yếu tố gien di truyền và môi trường tác động tương hỗ với nhau theo một cơ chế rất phức tạp.

          Yếu tố sinh đẻ

          Nhiều bệnh nhân tâm thần phân liệt vẫn kết hôn và có con. Tuy nhiên, tỷ lệ những đứa con của họ bị tâm thần phân liệt tăng cao. Những người họ hàng mức độ 1 của bệnh nhân (cha, mẹ, anh, chị, em, con) có tỷ lệ tâm thần phân liệt cao gấp 10 lần người bình thường.

          2.2. Yếu tố sinh hoá

          2.2.1. Dopamin

          Tâm thần phân liệt là kết quả hoạt động quá mức hệ thống dopamin. Giả thiết này căn cứ vào 2 bằng chứng sau:

          - Các thuốc an thần ức chế các thụ cảm thể dopamin ở não (đặc biệt là D2), có tác dụng điều trị bệnh tâm thần phân liệt.

          - Các thuốc làm tăng hoạt tính của dopamin như amphetamin, cocain thì gây ra các triệu chứng loạn thần giống như tâm thần phân liệt.

          Đến nay, người ta chưa xác định được đâu là nguyên nhân gây lên hoạt động quá mức của hệ dopamin như quá nhiều thụ cảm thể dopamin, tăng sự nhạy cảm của thụ cảm thể dopamin, giải phóng quá nhiều dopamin hoặc tổng hợp của các cơ chế này.

          Sự giải phóng quá nhiều dopamin gây ra các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác).

          Có 5 loại thụ cảm thể dopamin, đó là D1, D2, D3, D4, và D5. Trong đó, D1 và D5 có cấu trúc hoá học và tác dụng giống nhau vì cả 2 đều kích thích nên sự hình thành của AMP vòng, còn D2, D3, D4 đều có tác dụng ức chế sự hình thành của AMP vòng.

          Các nghiên cứu về tác dụng của dopamin chủ yếu là trên D2. Các thuốc an thần có tác dụng ức chế dopamin, do vậy làm hết các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực. Khi thuốc an thần ức chế trên 65% số thụ cảm thể D2 thì bắt đầu có hiệu quả điều trị. Tuy nhiên khi thuốc an thần ức chế quá 85% số thụ cảm thể D2 thì bệnh nhân bắt đầu có tác dụng phụ ngoại tháp và phải sử dụng thuốc chống ngoại tháp (ví dụ: trihex). Với các thuốc an thần cổ điển (haloperidol), khoảng liều để ức chế từ 65% đến 85% D2 rất gần nhau, do vậy các loại thuốc này hay gây ra tác dụng ngoại tháp. Còn các thuốc an thần mới (clozapin, olanzapin) khoảng liều ức chế dopamin 65%-85 D2 rất xa nhau, điều này giải thích tại sao bệnh nhân dùng thuốc an thần mới có ít tác dụng ngoại tháp. 

          2.2.2. Serotonin

          Hoạt động quá mức của hệ serotonin có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng dương tính và âm tính ở bệnh tâm thần phân liệt. Bằng chứng của giả thiết này là clozapin, một thuốc an thần mới ức chế mạnh serotonin, có tác dụng làm giảm triệu chứng dương tính ở bệnh nhân tâm thần phân liệt mạn tính.

          2.3. Bệnh lý thần kinh.

          Từ thế kỷ thứ 19, các nhà khoa học đã không tìm thấy các bất thường về thần kinh của bệnh tâm thần phân liệt, vì thế họ xếp tâm thần phân liệt vào nhóm bệnh rối loạn chức năng.

          Cuối thế kỷ 20, bằng các phương tiện thăm dò hiện đại hơn, người ta đã phát hiện ra nhiều bất thường về thần kinh của bệnh nhân tâm thần phân liệt, trước hết là ở hệ limbic và các hạch nền, bao gồm các bất thường về thần kinh và chất dẫn truyền thần kinh ở vỏ não, vùng đồi não và thân não. Teo não cũng là dấu hiệu hay được nhận thấy, đặc biệt ở bệnh nhân tâm thần phân liệt mạn tính.

          2.3.1. Các não thất

          Bằng phương pháp chụp x quang cắt lớp vi tính (C. T. Scanner), người ta nhận thấy bệnh nhân tâm thần phân liệt có sự giãn rộng não thất 3 và giảm kích thước tại một số vùng của vỏ não. Giảm kích thước chất xám của vỏ não được nhận thấy ngay ở giai đoạn sớm của bệnh tâm thần phân liệt. Các bất thường này có thể tiến triển hoặc bền vững theo thời gian.

          2.3.2. Mất cân đối tại não

          Có sự mất cân đối tại một số vùng não của bệnh nhân tâm thần phân liệt như vùng thái dương, vùng trán và vùng chẩm. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng mất cân đối có từ thời bào thai và đó có thể do rối loạn trong quá trình phát triển của não.

          2.3.3. Hệ thống limbic

          Hệ thống limbic có vai trò kiểm soát cảm xúc nên cũng được coi là có vai trò nhất định trong bệnh sinh của tâm thần phân liệt. Các nghiên cứu giải phẫu thi thể bệnh nhân tâm thần phân liệt đã chứng tỏ rằng có sư giảm kích thước các vùng hạnh nhân, hải mã và tuyến tùng. Các kết quả của chụp não bằng phương pháp cộng hưởng từ (M.R.I) cũng chứng tỏ điều này. Hồi hải mã không chỉ có kích thước nhỏ mà chức năng cũng bị rối loạn chứng tỏ có các bất thường trong hệ dẫn truyền glutamat. Sự mất tổ chức của các tế bào thần kinh ở hồi hải mã của bệnh nhân tâm thần phân liêt cũng được nhiều tác giả đề cập.

          2.3.4. Thùy trước trán

          Trong các nghiên cứu giải phẫu bệnh trên các tử thi của bệnh nhân tâm thần phân liệt, người ta nhận thấy có các bất thường rõ ràng về giải phẫu ở vùng trước trán của bệnh nhân tâm thần phân liệt. Qua phương pháp chụp M.R.I não, người ta cũng nhận thấy có sự suy giảm chức năng của vùng này. Một số triệu chứng của tâm thần phân liệt đã xuất hiện ở các bệnh nhân được phẫu thuật cắt thuỳ trán.

          2.3.5. Đồi não

          Số lượng các tế bào thần kinh ở đồi não của bệnh nhân tâm thần phân liệt giảm từ 30-45% so với người bình thường. Hình như thuốc an thần không ảnh hưởng gì tới kích thước của đồi não vì không có sự khác biệt nào về kích thước vùng này giữa các bệnh nhân tâm thần phân liệt được điều trị và không được điều trị bằng thuốc an thần.

          2.3.6. Hạch nền và tiểu não

          Hạch nền và tiểu não có vai trò nhất định trog bệnh sinh của tâm thần phân liệt vì 2 lí do sau đây:

          - Nhiều bệnh nhân tâm thần phân liệt có các rối loạn hành vi mặc dù không dùng thuốc điều trị. Các rối loạn hành vi này là nhăn mặt, dáng đi lảo đảo, hành vi rất kì dị. Do hạch nền và tiểu não kiểm soát vận động nên người ta cho rằng chúng đóng vai trò trong bệnh sinh của tâm thần phân liệt.

          - Rối loạn vận động trong phạm vi của hạch nền là triệu chứng hay đi kèm với các triệu chứng loạn thần nhất.

          Người ta nhận thấy các bệnh nhân tâm thần phân liệt có sự giảm kích thước ở cầu não và thể nigra, tăng số lượng thụ cảm thể D2 dopamin ở nhân đuôi, tuyến tùng và củ não. Tuy nhiên, người ta chưa rõ đây có phải là hậu quả của việc dùng thuốc an thần hay không?

          2.3.7. Điện não đồ

          Khoảng 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt có biến đổi điện não đồ so với người bình thường, thể hiện ở các điểm sau:

          - Giảm chỉ số và biên độ sóng alpha.

          - Tăng chỉ số và tần số sóng beta.

          - Tăng chỉ số và biên độ sóng theta. 

          Một số bệnh nhân có các phức bộ sóng chậm-nhọn (phức bộ động kinh) tập trung ở vùng thái dương bên trái. Điều này cho thấy bệnh tâm thần phân liệt có mối liên quan đến động kinh thái dương.

          3. Triệu chứng

          Bệnh tâm thần phân liệt có các triệu chứng rất đa dạng và phong phú. Người ta thường chia các triệu chứng của tâm thần phân liệt thành 2 nhóm là triệu chứng dương tính và âm tính. Triệu chứng dương tính phản ánh quá trình rối loạn chức năng tâm lý bình thường còn triệu chứng âm tính phản ánh sự giảm sút hoặc mất chức năng bình thường. Cần lưu ý rằng không có một triệu chứng nào là chỉ đặc trưng cho bệnh tâm thần phân liệt. Nghĩa là các triệu chứng này có thể gặp trong các bệnh loạn thần khác (ví dụ: hoang tưởng và ảo giác gặp trong bệnh tâm thần phân liệt, nhưng cũng có thể gặp trong bệnh loạn thần do rượu).

          3.1. Triệu chứng dương tính

          Triệu chứng dương tính bao gồm các biến đổi quá mức quá trình tư duy (hoang tưởng), tri giác (ảo giác), lời nói và thông báo (ngôn ngữ hỗn loạn) và kiểm soát hành vi (hành vi thanh xuân và căng trương lực). Các triệu chứng dương tính này có thể được chia thành 2 mức độ khác nhau: mức độ loạn thần bao gồm các hoang tưởng và ảo giác, và mức độ hỗn loạn bao gồm rối loạn ngôn ngữ và hành vi.

          3.1.1. Các hoang tưởng

          Hoang tưởng là triệu chứng loạn thần cơ bản của bệnh tâm thần phân liệt. Hoang tưởng phải có các đặc trưng sau:

          * Sai lầm.

          * Cố định trên bệnh nhân.

          * Chi phối hành vi của bệnh nhân.

          * Không phải là các niềm tin tôn giáo phổ biến.

          * Bệnh nhân mất hoàn toàn khả năng phê phán (nghĩa là không bao giờ thừa nhận ý nghĩ của mình là sai lầm).

          Một số ý nghĩ có thể bị coi là hoang tưởng trong một nền văn hoá (ví dụ: phù thuỷ và bùa phép) nhưng được coi là bình thường trong nền văn hoá khác.

          Nội dung hoang tưởng có thể bao gồm nhiều chủ đề khác nhau, hay gặp nhất trong tâm thần phân liệt là:

          + Hoang tưởng bị hại hay gặp nhất. Bệnh nhân tin rằng họ bị hành hạ, bị tra tấn, đầu độc, sẽ bị giết bởi một người hoặc một thế lực nào đó. Người mà bệnh nhân cho rằng sẽ hại mình có thể là người thân (bố, mẹ, anh, chị, em) hoặc là người xa lạ. Họ hại bệnh nhân vì một mục đích rõ ràng (chiếm tài sản, tranh chức quyền) hoặc rất mơ hồ (không có động cơ gì cả). Hoang tưởng bị hại tuy hay gặp trong tâm thần phân liệt nhưng không phải là triệu chứng đặc trưng cho tâm thần phân liệt vì có nhiều bệnh khác (loạn thần do rượu, ma tuý, chấn thương...) cũng hay có hoang tưởng bị hại.

          + Các hoang tưởng liên hệ cũng rất phổ biến. Bệnh nhân tin rằng một số sách báo, bài bình luận, bài hát hoặc một số thông tin khác ở bên ngoài ám chỉ họ dười các hình thức đặc biệt. Ví dụ: khi đọc một bài báo viết về tham ô, lãng phí xảy ra ở một cơ quan, một địa phương khác, nhưng bệnh nhân lại cho rằng bài báo đang ám chỉ về các khuyết điểm của bệnh nhân.

          + Hoang tưởng bị kiểm tra, chi phối là hoang tưởng rất hay gặp trong tâm thần phân liệt, có giá trị chẩn đoán cao cho bệnh này. Bệnh nhân tin rằng có một người hoặc một thế lực nào đó đang chi phối bệnh nhân bằng các phương tiện đặc biệt. Bệnh nhân có thể bị chi phối về ý nghĩ, về cảm giác và vận động. Ví dụ: bệnh nhân đánh người vô cớ vì cho rằng hành vi của mình bị người khác chi phối bằng sóng điện từ.

          + Hoang tưởng tự cao ít có giá trị chẩn đoán trong tâm thần phân liệt mặc dù chúng hay gặp trong bệnh này (đặc biệt khi bệnh nhân có hội chứng hưng cảm). Bệnh nhân cho rằng mình rất nhiều tài năng, có thể trèo lên đỉnh núi cao nhất thế giới bằng tay không, có thể làm toán nhanh hơn máy tính điện tử...

          + Các hoang tưởng kỳ quái được coi là rất đặc trưng cho tâm thần phân liệt, mức độ kỳ lạ có thể khó được đánh giá, đặc biệt trong các nền văn hoá khác nhau. Hoang tưởng được coi là kỳ quái nếu như chúng rất lập dị, không phù hợp và không phải là kết quả của mọi kinh nghiệm trong cuộc sống.

          Một ví dụ hoang tưởng kỳ quái xây dựng niềm tin của bệnh nhân, người cho rằng sống với các cơ quan nội tạng của người khác, các cơ quan nội tạng này bị thay thế bởi một ai đó nhưng bệnh nhân không hề có một tổn thương hay một vết sẹo nào. Các hoang tưởng biểu hiện mất kiểm soát tâm thần hoặc cơ thể được đánh giá chung là kỳ quái. Các hoang tưởng này bao gồm các niềm tin của bệnh nhân rằng họ bị ăn cắp ý nghĩ bởi thế lực bên ngoài (ăn cắp ý nghĩ), cũng như ý nghĩ của một người lạ được sinh ra trong đầu họ (áp đặt ý nghĩ), thậm trí hoạt động của bệnh nhân hoặc cơ thể của họ bị ảnh hưởng bởi một thế lực bên ngoài (hoang tưởng bị kiểm soát). Nếu như hoang tưởng được coi là kỳ quái, chỉ một triệu chứng này cũng đủ thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán cho tâm thần phân liệt. 

          Một ví dụ về hoang tưởng không kỳ quái, xây dựng trên niềm tin sai lệch của bệnh nhân, họ cho rằng mình bị công an theo rõi.

          Phân biệt giữa hoang tưởng và ám ảnh rất khó. Cũng giống như hoang tưởng, ám ảnh là các ý nghĩ sai lầm, cố định trên bệnh nhân, chi phối mọi hành vi của bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn còn khả năng phê phán (biết đó là ý nghĩ sai lầm), nhưng không thể cưỡng lại được. Ví dụ: bệnh nhân có cảm giác đau mơ hồ vùng thượng vị. Bệnh nhân cho rằng mình bị ung thư và đi khám ở rất nhiều cơ sở y tế. Tại tất cả các nơi này, sau khi khám và làm các xét nghiệm, bác sỹ kết luận rằng bệnh nhân không có bệnh ung thư dạ dày. Bệnh nhân tin vào điều đó nhưng vẫn tìm cách đi khám bệnh lại cho yên tâm. Đó là ám ảnh nghi bệnh. Nhưng nếu bệnh nhân này không chịu thừa nhận các kết luận của bác sỹ rằng mình không bị ung thư dạ dày, bệnh nhân khăng khăng cho rằng mình bị ung thư dạ dày, cho rằng bác sỹ tìm cách dấu bệnh của mình... đó chính là hoang tưởng nghi bệnh. Việc phân biệt giữa hoang tưởng và ám ảnh có ý nghĩa rất quan trọng trong thực tế lâm sàng. Hoang tưởng gặp trong tâm thần phân liệt và phải điều trị bằng thuốc an thần. Còn ám ảnh gặp trong rối loạn lo âu và phải điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

          Phân biệt giữa hoang tưởng và những ý nghĩ cố định chắc chắn là rất khó tuỳ thuộc vào mức độ niềm tin, ảnh hưởng rõ ràng đến đời sống của bệnh nhân. Trong hoang tưởng, niềm tin của bệnh nhân là rất vững chắc và không thể thuyết phục được. Còn những người có ý nghĩ cố định thì vẫn có thể tranh luận với họ và họ vẫn có thể nhận ra sai lầm của mình.

          Các cách phân loại hoang tưởng khác không căn cứ vào nội dung của hoang tưởng bao gồm các loại sau:

          + Hoang tưởng phù hợp với khí sắc là các hoang tưởng phù hợp với khí sắc nói riêng và tình trạng cảm xúc của bệnh nhân nói chung. Ví dụ: bệnh nhân có khí sắc trầm, tâm trạng chán nản, bi quan, lo lắng. Bệnh nhân này có ý nghĩ rằng mình có tội nặng, đáng bị trừng phạt nặng nề. Có khi bệnh nhân cho rằng tốt nhất là mình chết đi thì mọi việc sẽ trở nên tốt hơn (hoang tưởng tự buộc tội).

          + Hoang tưởng không phù hợp với khí sắc là các hoang tưởng mà nội dung của chúng không phù hợp với khí sắc của bệnh nhân nói riêng và tình trạng cảm xúc của bệnh nhân nói chung. Ví dụ: bệnh nhân có ý nghĩ rằng mình bị người hàng xóm theo dõi bằng camera. Dẫu bệnh nhân đi đâu, làm gì đều bị người hàng xóm kia giám sát (hoang tưởng bị theo dõi).

          + Hoang tưởng tiên phát là các hoang tưởng xuất hiện không phải là hậu quả của một sự kiện gì đã xảy ra. Ví dụ: bệnh nhân cho rằng bạn đồng nghiệp của mình hại mình vì anh ta là hiện thân của quỉ sa tăng.

          + Hoang tưởng thứ phát là các hoang tưởng được coi là hậu quả của các triệu chứng rối loạn tâm thần khác như ảo giác. Ví dụ: bệnh nhân cho rằng người hàng xóm nghe trộm điện thoại của mình vì bệnh nhân luôn nghe thấy có tiếng người nói trong đầu (ảo thanh giả) nói rằng các cuộc điện thoại của bệnh nhân đều bị hàng xóm nghe trộm.

          + Hoang tưởng hệ thống: là các hoang tưởng được xây dựng trên cơ sở chỉ&am