Đây là Công Trình Khoa Học được biên soạn bởi PGS. TS. Bùi Quang Huy và Ths. Bs. Phùng Thanh Hải.
LỜI NÓI ĐẦU.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một bệnh tâm thần phổ biến, chiếm khoảng 2% dân số. Đây là một con số rất lớn khi tính đến dân số Việt Nam là 86 triệu người. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm rối loạn lưỡng cực I, rối loạn lưỡng cực II, khí sắc chu kỳ và rối loạn cảm xúc do các nguyên nhân thực tổn.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thực ra là một nhóm bệnh, được biểu hiện bằng các cơn hưng cảm, trầm cảm chủ yếu, hưng cảm nhẹ và tình trạng khí sắc trầm với vài triệu chứng trầm cảm mức độ nhẹ. Do vậy, triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực rất đa dạng và phong phú, chúng liên tục thay đổi theo thời gian. Chính các cơn hưng cảm và trầm cảm này là nguyên nhân gây mất sức khoẻ và khả năng lao động của bệnh nhân.
Khác với tâm thần phân liệt, bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khoảng ổn định hoàn toàn giữa các cơn, vì thế nếu điều trị củng cố và chống tái phát tôt, bệnh nhân có thể hồi phục, trở lại cuộc sống lao động và học tập bình thường.
Khác với trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực là bệnh rất hay tái phát, tiến triển kéo dài suốt đời, vì vậy sau khi điều trị cắt cơn, bệnh nhân cần được điều trị củng cố kéo dài nhiều năm, thậm trí suốt đời bằng thuốc chỉnh khí sắc.
Hiểu biết về rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong nhân dân còn rất hạn chế. Ngay cả các bác sỹ chuyên khoa tâm thần cũng hay nhầm lẫn giữa rối loạn cảm xúc lưỡng cực và tâm thần phân liệt, do đó hiệu quả điều trị không cao, bệnh hay tái phát. Việc cập nhật kiến thức mới về rối loạn cảm xúc lưỡng cực là rất cần thiết cho các bác sỹ chuyên khoa tâm thần.
Hiện nay ở Việt Nam đã có vài cuấn sách viết về rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nhưng tất cả chỉ dừng lại 1 chương trong sách giáo khoa tâm thần dành cho sinh viên trường đại học y. Chưa có tác giả nào đề cập sâu về chủ đề này.
Tác giả viết cuấn sách này trên cơ sở kinh nghiệm có được sau nhiều năm nghiên cứu rất nghiêm túc về rối loạn cảm xúc lưỡng cực, đồng thời có cập nhật những kiến thức mới nhất của thế giới về bệnh này.
Sách dành cho đối tượng là các bác sỹ chuyên khoa tâm thần, bác sỹ tuyến cơ sở, sinh viên y khoa và những ai quan tâm nghiên cứu về rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Vì là lần đầu tiên viết sách về chủ đề này, tác giả không tránh được có những thiếu sót nhất định. Rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc để lần tái bản sau tác giả sẽ hoàn thiện thêm.
Tiến sỹ Bùi Quang Huy
Đôi lời về tác giả
Tiến sỹ Bùi Quang Huy (chủ biên)
Chủ nhiệm khoa tâm thần - Bệnh viện 103,
giảng viên bộ môn tâm thần - Học viện quân y.
Thạc sỹ Phùng Thanh Hải
Bác sỹ khoa 6 Bệnh viện tâm thần Trung ương I, Thường Tín - Hà Nội.
Bác sỹ chuyên khoa II Lý Trần Tình
Giám đốc Bệnh viện tâm thần Hà Nội, Gia Lâm - Hà Nội.
MỤC LỤC
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ RỐI LOẠN CẢM XÚC
1. Khái niệm (Th.S. Phùng Thanh Hải)
2. Dịch tễ học (Th.S. Phùng Thanh Hải)
3. Bệnh sinh (Th.S. Phùng Thanh Hải)
4. Triệu chứng (TS. Bùi Quang Huy)
RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC I (TS. Bùi Quang Huy)
1. Triệu chứng
2. Biệt định
3. Các yếu tố và tổn thương phối hợp
4. Tiến triển và tiên lượng
5. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn lưỡng cực I theo DSM IV
6. Chẩn đoán phân biệt
7. Điều trị
8. Tư vấn
RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC II (Th.S. Phùng Thanh Hải)
1. Triệu chứng
2. Biệt định
3. Các yếu tố và tổn thương phối hợp
4. Tiến triển và tiên lượng
5. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn lưỡng cực I theo DSM IV
6. Chẩn đoán phân biệt
7. Điều trị
8. Tư vấn
KHÍ SẮC CHU KỲ (BS CKII Lý Trần Tình)
1. Tỷ lệ
2. Triệu chứng
3. Tiến triển
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán khí sắc chu kỳ theo DSM IV
5. Chẩn đoán phân biệt
6. Điều trị
7. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình
RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC KHÔNG BIỆT ĐỊNH KHÁC
(BS CKII Lý Trần Tình)
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ RỐI LOẠN CẢM XÚC
1. Khái niệm
Rối loạn cảm xúc (hay còn gọi là rối loạn khí sắc) được chia làm rối loạn trầm cảm (trầm cảm đơn cực), rối loạn lưỡng cực, rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể và rối loạn cảm xúc do hoá chất.
- Rối loạn trầm cảm bao gồm rối loạn trầm cảm chủ yếu, loạn khí sắc và rối loạn trầm cảm không biệt định khác. Trong tiền sử và hiện tại, bệnh nhân chỉ có các pha trầm cảm và không có một giai đoạn hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ.
- Rối loạn lưỡng cực (hay còn gọi là rối loạn cảm xúc lưỡng cực) bao gồm rối loạn lưỡng cực I, rối loạn lưỡng cực II, khí sắc chu kỳ và rối loạn lưỡng cực không biệt định khác.
Rối loạn lưỡng cực I đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc các giai đoạn hỗn hợp, thường phối hợp với các giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
Rối loạn lưỡng cực II đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu, phối hợp với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ.
Rối loạn khí sắc chu kỳ đặc trưng bởi ít nhất 2 năm của một số giai đoạn của các triệu chứng hưng cảm nhẹ không thoả mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm và một số giai đoạn của các triệu chứng trầm cảm không thoả mãn cho các tiêu chuẩn của trầm cảm chủ yếu.
Rối loạn lưỡng cực không biệt định khác được bao gồm các rối loạn có yếu tố lưỡng cực không thoả mãn các tiêu chuẩn cho một triệu chứng nào của rối loạn lưỡng cực biệt định như đã định nghĩa ở trên.
Rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể đặc trưng bởi rối loạn bền vững và nổi bật của khí sắc, được coi là kết quả sinh lý trực tiếp của bệnh cơ thể.
Rối loạn cảm xúc do hoá chất đặc trưng bởi một rối loạn bền vững và nổi bật của khí sắc, được coi là hậu quả trực tiếp của một ma tuý, một thuốc và một điều trị cơ thể khác cho trầm cảm.
2. Dịch tễ học
2.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Tỷ lệ mắc bệnh của rối loạn lưỡng cực I là 0,4-1,6% dân số (bình quân 0,8%), nam và nữ đều có tỷ lệ mắc bệnh ngang nhau. Tỷ lệ này không bị ảnh hưởng bởi yếu tố văn hóa và dân tộc.
Theo tác giả Sadock B.J. (2004), rối loạn cảm xúc lưỡng cực I có tỷ lệ trong suốt cuộc đời là 1%, bằng với tâm thần phân liệt.
Tỷ lệ mắc bệnh của rối loạn lưỡng cực II là 0,5% dân số, nữ bị bệnh nhiều hơn nam. Tỷ lệ rối loạn lưỡng cực II có thể khác nhau qua các nghiên cứu do nhiều nơi người ta không thừa nhận khái niệm rối loạn lưỡng cực II, do đó không áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác cho rối loạn này.
2.2. Giới
Tỷ lệ rối loạn lưỡng cực I tuy giống nhau ở cả hai giới, nhưng nữ hay bị cơn hưng cảm có chu kỳ nhanh hơn nam (bệnh nhân có từ 4 cơn hưng cảm trở lên trong 1 năm).
2.3. Tuổi
Rối loạn lưỡng cực I có thể gặp ở trẻ em 5-6 tuổi, đến người trung niên 50 tuổi. Tuổi khởi phát trung bình của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 21. Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 15-19, tiếp theo là nhóm tuổi 20-24. Tuổi khởi phát và tuổi lần đầu vào viện điều trị không giống nhau, trung bình sau 5-10 năm khởi phát bệnh, bệnh nhân mới được đưa đi điều trị. Khởi phát bệnh trước tuổi 15 hiếm gặp, ở nhóm tuổi này, bệnh khó phân biệt với rối loạn tăng động/khó chú ý.
Khởi phát cơn hưng cảm sau 60 tuổi ít liên quan đến tiền sử gia đình bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Ở lứa tuổi này, bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực hay phối hợp với các bệnh thực tổn như nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não.
Nghiên cứu trên các cặp sinh đôi cho thấy bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực có yếu tố di truyền. Những người họ hàng mức độ 1 của bệnh nhân có tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực cao hơn người bình thường. Tuy nhiên, cơ chế di truyền đến nay chưa được rõ.
Người ta nhận thấy yếu tố môi trường cũng đóng một vai trò quan trọng trong bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Các stress, thay đổi giấc ngủ, lạm dụng rượu và ma túy có thể ảnh hưởng đến tiến triển và độ dài của bệnh.
2.4. Tình trạng hôn nhân
Rối loạn lưỡng cực I hay gặp ở người độc thân, người đã li dị hơn là những người đã kết hôn. Có thể giải thích điều này là do rối loạn lưỡng cực I hay có khởi phát sớm (trước độ tuổi kết hôn), và sau khi phát bệnh, họ có tỷ lệ li hôn cao do các mâu thuẫn và lối sống bừa bãi của họ.
2.5. Yếu tố văn hoá và kinh tế xã hội
Những người ở tầng lớp thấp của xã hội có tỷ lệ rối loạn lưỡng cực I cao hơn so với những đối tượng khác. Bệnh cũng hay gặp ở những người không có trình độ đại học hơn là những người có trình độ văn hoá đại học. Điều này có thể giải thích do tuổi khởi phát sớm nên bệnh nhân không thể tham gia học tập được.
Cũng như trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực không bị ảnh hưởng bởi yếu tố dân tộc và yếu tố văn hoá.
3. Bệnh sinh
Khác với trầm cảm chủ yếu, cơ chế bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực đến nay chưa rõ ràng. Các giả thiết về cơ chế bệnh sinh của bệnh này mới chỉ giải thích tốt cho giai đoạn trầm cảm, còn với giai đoạn hưng cảm thì chưa có giả thiết nào giải thích thoả đáng.
3.1. Bệnh sinh của giai đoạn trầm cảm
Bệnh sinh của giai đoạn trầm cảm cũng giống với bệnh sinh của trầm cảm chủ yếu. Các nghiên cứu về bệnh sinh của giai đoạn này tập trung vào các vấn đề sau:
3.1.1. Yếu tố sinh học
a. Các chất dẫn truyền thần kinh trung ương
Nhiều nghiên cứu đó nhận thấy cỏc thay đổi về nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như serotonin, noradrenalin, dopamin... trong máu, trong nước tiểu và trong dịch nóo tuỷ của bệnh nhân trong giai đoạn trầm cảm. Các bất thường này cho phép chúng ta nghĩ rằng giai đoạn trầm cảm là sự phối hợp bất thường của các amin sinh học.
- Serotonin
Đây là chất dẫn truyền thần kinh đóng vai trũ lớn nhất trong giai đoạn trầm cảm. Người ta nhận thấy trong bệnh trầm cảm, nồng độ serotonin tại khe sinap thần kinh ở vỏ nóo giảm sỳt rừ rệt so với người bỡnh thường (có trường hợp chỉ cũn bằng 30% ở người bỡnh thường). Bên cạnh đó, nồng độ các chất chuyển hoỏ của serotonin trong mỏu, trong dịch nóo tuỷ cũng giảm thấp rừ rệt. Khi sử dụng cỏc thuốc chống trầm cảm loại ức chế tỏi hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) (vớ dụ: fluoxetin), người ta nhận thấy nồng độ serotonin ở khe sinap tăng lên, cùng với hiệu quả chống trầm cảm cũng xuất hiện rừ rệt.
- Noradrenalin
Trong giai đoạn trầm cảm, mật độ thụ cảm thể beta adrenergic giảm sút đáng kể so với người bỡnh thường. Thuốc chống trầm cảm loại tác dụng trên thụ cảm thể beta adrnergic như venlafaxin có hiệu quả chống trầm cảm rừ rệt. Đó là bằng chứng gián tiếp cho thấy vai trũ của noradrenalin trong bệnh sinh của trầm cảm.
b. Vai trũ của trục dưới đồi - tiền yên - tuyến thượng thận
- Cortisol
Khoảng 50% số bệnh nhõn có sự tăng nồng độ cortisol mỏu trong giai đoạn trầm cảm. Vùng dưới đồi tiết ra CRH, chất này tác động lên tuyến tiền yên gây giải phóng ACTH. Đến lượt mỡnh, ACTH lại kớch thớch tuyến thượng thận tiết ra cortisol. Cũn cortisol lại tỏc động lên vùng dưới đồi theo cơ chế phản ánh ngược. Khi nồng độ cortisol tăng thỡ sẽ gõy giảm tiết CRH và ACTH và ngược lại. Khi cơ chế này bị rối loạn (trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng corticoid kéo dài) sẽ gây giảm CRH và ACTH, từ đó gây ra trầm cảm.
- Test dexamethason
Khoảng 50% số bệnh nhõn trong giai đoạn trầm cảm có sự giảm tiết cortisol khi được tiêm một liều duy nhất dexamethason. Tuy nhiên trong nhiều bệnh tâm thần khác, bệnh nhân cũng có sự giảm tiết cortisol sau khi tiêm dexamethason. Như vậy test dexamethason không đặc hiệu cho giai đoạn trầm cảm.
c. Hỡnh ảnh của nóo
Trờn hỡnh ảnh chụp x quang cắt lớp vi tớnh (C.T Scanner), một số bệnh nhõn có giai đoạn trầm cảm (chủ yếu là nam giới) cú sự gión rộng cỏc nóo thất. Đặc biệt các bệnh nhân giai đoạn trầm cảm cú loạn thần thỡ hỡnh ảnh gión nóo thất rừ ràng hơn. Nghiên cứu bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy có hỡnh ảnh teo nhõn đuôi và thuỳ trán và có sự bất thường ở thể trai so với nhóm chứng.
Bằng phương pháp chụp cắt lớp phát điện tử dương, người ta phát hiện ra có sự giảm dũng mỏu đến nuôi vỏ nóo núi chung và thuỳ trỏn núi riờng ở các bệnh nhân trong giai đoạn trầm cảm.
d. Vai trũ của gien di truyền.
Gien di truyền đóng vai trũ rất quan trọng trong sự phỏt triển của bệnh trầm cảm. Nhưng các gien di truyền tuân theo một cơ chế rất phức tạp. Tuy gien di truyền là rất quan trọng, nhưng không thể phủ nhận vai trũ của yếu tố tõm lý xó hội ở một số trường hợp trầm cảm. Các tác giả đều thống nhất rằng gien di truyền đóng vai trũ rất quan trọng trong bệnh sinh của giai đoạn trầm cảm nhưng không phải là tất cả. Yếu tố môi trường cũng đóng một vai trũ khụng kộm phần quan trọng trong bệnh sinh của bệnh này.
3.1.2. Yếu tố xó hội
a. Các stress từ môi trường sống
Một số nhà lâm sàng cho rằng các stress đóng vai trũ chủ đạo trong bệnh sinh của giai đoạn trầm cảm. Nhưng hầu hết cỏc nhà nghiờn cứu khỏc lại cho rằng cỏc stress chỉ cú vai trũ trong khởi phỏt của giai đoạn trầm cảm đầu tiên mà thụi.
Yếu tố chấn thương tõm lý quan trọng nhất gõy ra giai đoạn trầm cảm được cỏc tỏc giả thừa nhận là mất bố (mẹ) trước năm 11 tuổi. Yếu tố chấn thương tõm lý thường gặp nhất cho giai đoạn trầm cảm là mất vợ (chồng). Yếu tố khỏc là thất nghiệp cũng hay gặp cho giai đoạn này.
b. Yếu tố nhõn cỏch
Khụng cú loại nhõn cỏch nào làm thuận lợi cho phỏt sinh giai đoạn trầm cảm. Tất cả mọi người dự là loại nhõn cỏch nào đều cú thể có giai đoạn trầm cảm dưới sự tỏc động của rất nhiều yếu tố.
3.2. Bệnh sinh của giai đoạn hưng cảm
Không có một giả thiết nào có thể giải thích cơ chế bệnh sinh của giai đoạn hưng cảm. Các tác giả chỉ đưa ra một vài ý kiến sau:
3.2.1. Gien di truyền
Các nghiên cứu trên các cặp sinh đôi cho thấy giai đoạn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực có tỷ lệ phù hợp cao ở các cặp sinh đôi cùng trứng (từ 46-92%) (một người bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì người kia cũng bị bệnh), tỷ lệ này ở các cặp sinh đôi khác trứng thấp hơn nhiều (23%).
Nếu bố hoặc mẹ là bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì nguy cơ bị bệnh của con cái là 15-25%.
Các thành viên cùng huyết thống mức độ 1 của các bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực I có tỷ lệ cao rối loạn lưỡng cực I (4% - 24%), còn tỷ lệ rối loạn lưỡng cực II thì thấp hơn (1% - 5%).
Đến nay, người ta chưa xác định được gien gây ra bệnh và cơ chế chuyển gien. Có một số bằng chứng cho thấy bệnh do nhiều gien (đa gien) gây ra. Các gien này có thể nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 10 và 11.
3.2.2. Chất dẫn truyền thần kinh
Không như trầm cảm, vai trò của serotonin và noradrenalin là không rõ ràng trong bệnh sinh cơn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ dopamin tăng trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Các thuốc ức chế hệ dopaminergic như thuốc an thần có tác dụng điều trị cơn hưng cảm. Ngược lại, các thuốc kích thích hệ dopaminergic sẽ gây ra cơn hưng cảm hoặc làm cơn hưng cảm nặng thêm.
3.2.3. Vai trò của các chấn thương tâm lý
Các chấn thương tâm lý được coi là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện cơn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Hầu hết các cơn hưng cảm và trầm cảm đều xuất hiện sau một chấn thương tâm lý, nhưng các chấn thương tâm lý này không phải là nguyên nhân gây ra bệnh. Hơn nữa, các chấn thương tâm lý chỉ có vai trò trong cơn thứ nhất, còn từ cơn thứ hai trở đi (cơn tái phát), các chấn thương này hầu như không còn đóng vai trò gì (bệnh tái phát mà không cần đến chấn thương tâm lý).
Đến nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng bệnh sinh của rối loạn cảm xúc là do rối loạn về gien di truyền dưới sự tác động của môi trường thuận lợi. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu sâu về di truyền, chất dẫn truyền thần kinh... để có thể giải thích tốt hơn về cơ chế bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
ĐỂ CÓ BẢN SÁCH ĐẦY ĐỦ, VUI LÒNG LIÊN HỆ bshai.net@gmail.com